低血壓
低血壓部位：
胸部
低血壓科室：
心血管內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科,心胸外科,眼科,中醫(yī)科,內(nèi)科,中西醫(yī)結合科
低血壓相關疾?。?br />
卡氏肺囊蟲肺炎,子宮破裂,甲狀腺功能減退,前置胎盤,主動脈瓣膜部狹窄,丘腦下部損傷,腦室炎,直立性低血壓,遺傳性共濟失調(diào),毒癮
低血壓相關檢查：
低血壓概述：
低血壓是指體循環(huán)動脈壓力低于正常的狀態(tài)正常血壓的變異范圍很大隨年齡體質(zhì) 環(huán)境因素的不同而有很大變化由于高血壓在 臨床上常常引起心腦腎等重要臟器的損害而備受重視高血壓的標準世界衛(wèi)生組織也有明確規(guī)定但低血壓的診斷目前尚無統(tǒng)一標準一般認為成年人肢動脈血壓低于 12／8 kPa（90／60 mmHg）即為低血壓
絕大多數(shù)低血壓患者（尤其與體質(zhì)或遺傳有關的長期慢性低血壓）在臨床上并無任何不適或僅有頭暈困倦乏力等非特異性癥狀 少數(shù)（血壓急劇下降者）出現(xiàn)以腦供血不足為主 的臨床癥狀如頭暈眼黑肢軟甚至可以出現(xiàn)暈厥或休克
低血壓病因：
病因分類
一般根據(jù)低血壓的起病形式將其分為急性和慢性兩大類
急性低血壓是指患者血壓由正?；蜉^高的水平突然而明顯下降臨床上常因腦心腎等重要臟器缺血出現(xiàn)頭暈眼黑肢軟冷汗心悸少尿等癥狀嚴重者表現(xiàn)為暈厥或休克有關本部分內(nèi)容可參閱本書暈厥和休克章節(jié)
慢性低血壓是指血壓持續(xù)低于正常范圍的狀態(tài)其中多數(shù)與患者體質(zhì)年齡或遺傳等因素有關臨床稱之為體質(zhì)性低血壓；部分患者的低血壓發(fā)生與體位變化（尤其直立位）有關稱為體位性低血壓；而與神經(jīng)內(nèi)分泌心血管等系統(tǒng)疾病有關的低血壓稱之為繼發(fā)性低血壓
臨床常見的慢性低血壓病因分類詳見表5-6-1
表5-6-1慢性低血壓的常見病因分類
1體質(zhì)性低血壓
2體位性低血壓
?。?）特發(fā)性體位性低血壓
（2）仰臥性低血壓綜合征
?。?）繼發(fā)性體位性低血壓
3繼發(fā)性低血壓
?。?）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杩斩窗Y多發(fā)性硬化癥肌萎縮性側(cè)索硬化癥重癥肌無力等
?。?）內(nèi)分泌代謝疾?。捍贵w功能減退癥腎上腺皮質(zhì) 功能減退癥甲狀腺功能減退癥糖尿病性神經(jīng)病變等
（3）心血管系統(tǒng)疾?。褐鲃用}瓣或二尖瓣嚴重狹窄充血性心力衰竭縮窄性心包炎心包積液周厚性梗阻型心肌病多發(fā)性大動脈炎（無脈癥）等
（4）慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤重癥肺結核吸收不良綜合征等
?。?）血容量不足：腹瀉嘔吐大量脫水過度利尿出 汗過多失血過多等
（6）醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜催眠類藥物擴張血管藥物交感神經(jīng)（包括神經(jīng)節(jié)）阻滯藥物利尿劑脫水劑抗 抑郁藥物氯丙臻等
?。?）其他：如高原性低血壓類癌綜合征等
機 理
血壓的形成主要取決于心臟排血周圍血管阻力和循環(huán)血量三個因素三者之間相互適應互相協(xié)調(diào)才能保證血壓的相對穩(wěn)定這種協(xié)調(diào)主要通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)來完成無論何種因素造成上述三種因素之一或多個功能發(fā)生障礙或使其協(xié)同作用受損必然導致血壓的異常變化如心臟排血減少周圍血管阻力下降和（或）循環(huán)血量不足引起血壓降低反之引起血壓升高有關血壓的調(diào)控機制參閱高血壓一節(jié)有關內(nèi)容下面僅以體位性低血壓為例介紹其發(fā)生機制
正常人在平臥休息時交感神經(jīng)興奮性降低血管壁張力下降直立時由于重力作用使大約700ml左右的血液積于下肢血管這樣就會因為供應頭頸部的血液減少通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器反射引起交感神經(jīng)興奮性升高一方面通過增快心率和加強心肌收縮力增加心輸出量另一方面還可通過增加血管張力減少下肢淤血當然站立時下肢肌肉張力增高對血管（尤其靜脈）的擠壓促進血液回流也起著重要作用這些代償?shù)慕Y果就保證了正常人取直立位時僅有短暫的動脈收縮壓下降（下降幅度一般為0．7－2．0 kPa或5－15 mmHg）舒張壓不降或有上升趨勢平均動脈壓一般保持不變
體位性低血壓的發(fā)生主要與下列機制有關：①有效循環(huán)血量的減少：包括失血失液所致的血容量絕對不足和血管擴張劑所致的血容量相對不足；②心血管反應性的降低；主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮時心臟和血管反應性的降低臨床上主要見于年老體弱長期臥床或慢性消耗性疾病患者；③自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：常因阻斷壓力感受器反射弧的某一部分使周圍血管張力不能隨體位改變而變化交感神經(jīng)（節(jié)）阻滯劑周圍交感神經(jīng)節(jié)（鏈）切除術脊髓病變或損傷糖尿病神經(jīng)病變血管運動中樞周圍病變（如第四腦室腫瘤）某些中樞鎮(zhèn)靜劑抗抑郁藥等所致的體位性低血壓皆與此有關；④舒血管因子的釋放增多：如組胺5一羥色胺緩激肽前列腺素等的血液濃度升高引起周圍血管舒張等
低血壓診斷：
低血壓的診斷不僅要看患者的血壓水平更主要的是觀察患者有無伴隨血壓降低出現(xiàn)腦心腎等主要臟器供血不足的表現(xiàn)因為長期單純低血壓而無任何癥狀者（尤其發(fā)生于年輕人）可以認為是一種生理現(xiàn)象并無重要臨床意義只有那些伴有明顯臨床癥狀者才應仔細檢查找出病因并給予相應處理
一病 史
病史對低血壓的病因診斷具有重要提示作用青年女性血壓低于正常但無任何不適尤其有家族遺傳背景者支持體質(zhì)性低血壓的診斷；與體位變化相關的頭暈黑蒙等腦供血不足表現(xiàn)在排除頸椎病或心律失常后應想到體位性低血壓；黑（皮膚效膜色素沉著）瘦（消瘦）低（低血壓低血鈉）是阿狄森病的特征；女性患者怕冷脫發(fā)面色蒼白體溫偏低脈率緩慢同時伴有低血壓者提示有甲狀腺功能減退的可能另外對于低血壓患者尚應注意詢問近期服藥史尤其是鎮(zhèn)靜劑降壓藥抗心律失常藥物的應用史
二體格檢查
對低血壓患者除了注意分別測量臥位與立位血壓外尚應注意雙上肢以及上下肢間血壓的比較測量以排除多發(fā)性大動脈炎所致的動脈狹窄除此之外查體時還應注意患者面容皮膚色澤毛發(fā)分布胖瘦有無水腫等一般表現(xiàn)；心臟查體尤應注意心音和心臟雜音的變化；神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意患者肢體感覺運動以及共濟運動功能等
三實驗室及特殊檢查
根據(jù)病史和查體可以獲得患者低血壓病因診斷的線索但若確立診斷尚需依靠必要的實驗室或特殊檢查如疑診糖尿病者需進行血尿糖測定心血管疾病需經(jīng)超聲心動圖甚至心血管造影檢查證實；內(nèi)分泌疾病的診斷需有垂體腎上腺或甲狀腺功能測定的證據(jù)
低血壓鑒別診斷：
一體質(zhì)性低血壓
體質(zhì)性低血壓又稱原發(fā)性低血壓臨床上主要見于體質(zhì)瘦弱者尤以20－40歲的女性多見可有家族遺傳傾向多數(shù)體質(zhì)性低血壓患者雖有明顯低血壓但無任何不適癥狀僅偶于查體時被發(fā)現(xiàn)此類患者的血壓偏低可自幼年持續(xù)至老年甚至終身存在并不影響患者壽命少數(shù)患者可于勞累饑餓脫水等誘因存在時或病后體質(zhì)虛弱期出現(xiàn)疲倦頭暈心悸等非特異性癥狀嚴重者可有暈厥發(fā)作應注意與繼發(fā)性低血壓相鑒別鑒別的主要依據(jù)是體質(zhì)性低血壓患者有長期低血壓史而無影響血壓的器質(zhì)性疾病存在發(fā)病年齡家族遺傳背景等對鑒別診斷也有一定意義
二體位性低血壓
體位性低血壓是指從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立位或長時間站立時發(fā)生的低血壓根據(jù)其病因是否明確又分為繼發(fā)性和特發(fā)性兩種
1特發(fā)性體位性低血壓 特發(fā)性體位性低血壓是一種原因不明的體位性低血壓多見于中年以上患者男性較女性多發(fā)發(fā)生機制可能與自主神經(jīng)功能障礙所致的直立性小動脈收縮功能不良有關近來一些研究發(fā)現(xiàn)本病患者臥位時去甲腎上腺素的血漿水平正?；蚱投谡玖⒒蛴昧r不能相應的增加且其血漿多巴胺β-羥化酶水平也低說明該病患者體內(nèi)激活交感神經(jīng)的機制發(fā)生了障礙另外也有研究者向本病患者動脈內(nèi)注射酪胺發(fā)現(xiàn)不產(chǎn)生產(chǎn)前臂和手的正常血管收縮反應而在動脈內(nèi)注射去甲腎上腺素則血管反應加強說明交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素耗竭也可能是造成本病的機制之一
特發(fā)性體位性低血壓的臨床特征是：1站立位常有程度不同的腦缺血癥狀如虛弱感頭暈眼花腿軟一過性黑蒙等嚴重時可以發(fā)生暈厥甚至可因此而造成摔傷；2前驅(qū)癥狀不明顯發(fā)作時多不伴有面色蒼白出汗惡心心率改變等發(fā)作持續(xù)時間短暫（數(shù)秒至數(shù)分鐘）夏季或晨起后發(fā)作多見；3具有與體位變化無關的自主神經(jīng)功能損害表現(xiàn)如陽痿無汗直腸膀胱功能障礙等數(shù)年后還可出現(xiàn)錐體外系（如肢體肌張力高粗大震顫活動減少X小腦（如平衡或共濟運動失調(diào)）以及錐體系受累表現(xiàn)（如暖反射亢進入本病的確診主要依據(jù)為直立位較臥位時收縮壓下降3．99 kPa（30mmHg）和（或）舒張壓下降1．99 kPa（15mmHg）以上或用心電圖觀察深呼吸時心率變化小于6次／min當然去甲腎上腺素靜脈滴定試驗或立臥位血漿兒茶酚胺測定對自主神經(jīng)功能的評價也有一定意義
2繼發(fā)性體位性低血壓 繼發(fā)性體位性低血壓是指繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)病變內(nèi)分泌紊亂營養(yǎng)不良或某些藥物所引起的體位性低血壓發(fā)作時雖也有與體位變化（直立）有關的血壓下降以及伴隨血壓下降出現(xiàn)的腦部供血障礙但更主要的是它有明確的病因可查
3仰臥位低血壓綜合征 此綜合征可發(fā)生于妊娠后期的孕婦以及腹腔巨大腫瘤患者取仰臥位時臨床主要表現(xiàn)為伴隨仰臥位出現(xiàn)的血壓驟降和心率增快嚴重者可出現(xiàn)暈厥發(fā)生原因與增大的子宮或腹腔巨大腫瘤機械性壓迫下腔靜脈導致回心血量突然減少有關患者取側(cè)臥或坐位時上述癥狀可自行緩解
三繼發(fā)性低血壓
?。ㄒ唬┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓空洞癥多發(fā)性硬化癥重癥肌無力格林一巴利綜合征等發(fā)病時除了可以出現(xiàn)典型的感覺和（或）運動障礙外還常常伴有受累肢體皮膚粗糙泌汗障礙以及血壓降低等自主神經(jīng)受累表現(xiàn)（參閱本書第三章有關內(nèi)容）
?。ǘ﹥?nèi)分泌疾病
l腺垂體功能減退癥（席蒙一席漢綜合征）本癥是成年人比較常見的內(nèi)分泌疾病之一其病因主要是各種原因所致的垂體結構或功能的破壞主要包括下列幾種：①垂體及其附近腫瘤的壓迫浸潤；②產(chǎn)后大出血所致的腺垂體缺血性壞死及萎縮；③細菌（包括結核菌）病毒真菌等感染所致的垂體損傷；④垂體手術創(chuàng)傷或放射性損傷等本癥在臨床上常表現(xiàn)為多種垂體激素缺乏所致的復合癥群但常以促性腺激素及催乳素受累最早出現(xiàn)且較嚴重如產(chǎn)后無乳閉經(jīng)不育生殖器萎縮等伴有促甲狀腺激素（TSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH）分泌障礙者可以出現(xiàn)以血壓降低為特征的癥候群臨床表現(xiàn)類似于甲狀腺功能減退癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（參見下文人垂體功能減退臨床診斷的直接證據(jù)是多次測定腺垂體激素血漿水平低于正常
2原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（簡稱原發(fā)性甲減）原發(fā)性甲狀功能減退是指由于甲狀腺本身病變導致甲狀腺組織破壞所引起的甲狀腺功能減退常見于女性臨床主要表現(xiàn)為機體代謝率降低如畏寒脫發(fā)少汗乏力體溫偏低食欲缺乏嗜睡心動過緩等嚴重者還可出現(xiàn)心包積液或部液性水腫等低血壓在原發(fā)性甲狀腺功能減退也很常見并且常常是提示臨床診斷的線索原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷除了根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外主要是依靠血漿甲狀腺素的測定原發(fā)性甲狀腺功能減退時T3T4水平降低TSH水平升高原發(fā)性甲狀腺功能減退應注意與下丘腦或垂體功能障礙所致的繼發(fā)性甲狀腺功能減退相鑒別后者除了甲狀腺功能減退外常同時有多個內(nèi)分泌腺體功能減退的表現(xiàn)如腎上腺性腺等；另外血漿TSH水平降低也是區(qū)別于原發(fā)性甲狀腺功能減退的有力證據(jù)
3原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。┍静《嘁娪诶夏耆说脱獕汉推つw色素沉著是其重要特征本病病因主要包括：①腎上腺皮質(zhì)的自身免疫損傷；②微生物（結核真菌等）感染；③腫瘤破壞或浸潤臨床主要表現(xiàn)醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足的特征前者如高血鉀低血鈉乏力消瘦體位性（直立）低血壓等嚴重時也可發(fā)生暈厥或休克（見腎上腺危象）；后者常表現(xiàn)為機體反應或應激能力的下降如乏力嗜睡低血糖閉經(jīng)性功能減退皮膚豬膜色素沉著等低血壓見于大多數(shù)患者但如患者原有高血壓病后血壓也可不低于正常體位性低血壓在本病也很常見主要與低鈉血癥造成的血容量不足有關
Addison病的診斷主要依靠尿17一羥J一酮和血漿皮質(zhì)醇測定以及ACTH興奮試驗的結果本病時血漿皮質(zhì)醇和尿17一羥17一酮常低于正常ACTH水平升高（常大于55 pmol／L）ACTH興奮試驗顯示腎上腺皮質(zhì)功能減退（血尿皮質(zhì)類固醇無明顯升高）Addison病應注意與垂體功能障礙所致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退以及慢性消耗性疾病鑒別繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者：①有垂體結構或功能受損的證??；②患者膚色淺淡無色素沉著；③血漿ACTH水平降低且ACTH興奮試驗提示血尿皮質(zhì)醇水平升高或延遲升高慢性消耗性疾病伯腫瘤結核等）雖也可有尿17一羥17一酮的降低但ACTH興奮試驗顯示血尿皮質(zhì)類固醇水平明顯升高據(jù)此可與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別
?。ㄈ┬难芗膊?/p>
高度主動脈瓣或二尖瓣狹窄心包大量積液慢性縮窄性心包炎用厚性梗阻型心肌病等由于心輸出量減少也可伴有低血壓并且有各自典型的臨床特征如主動脈瓣狹窄時的主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音二尖瓣狹窄時的梨形心和心尖部舒張朝隆隆樣雜音已包積液或縮窄性心包炎的特征性超聲心動圖表現(xiàn)肥厚性梗阻型心肌病患者胸骨左緣3－4肋間粗糙的收縮期雜音并隨左室前負荷減小格屏氣含服硝酸甘油）或加強心肌收縮力僅運動）而增強等多發(fā)性大動脈炎累及鎖骨下動脈時可以出現(xiàn)患肢撓動脈減弱或消失血壓下降或測不到以及患肢無力麻木冷感活動后間歇性疼痛等循環(huán)障礙表現(xiàn)
（四）藥物性低血壓
臨床一些藥物應用不當也可引起血壓降低或體位性低血壓發(fā)生這些藥物包括：β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑鈣離子抬抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑某些抗心律失常藥物（奎尼丁普魯卡因酚胺等）鎮(zhèn)靜催眠藥物抗抑郁藥物交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑（如胍乙啶）氯丙嗪等
?。ㄎ澹┢渌?/p>
1高原性低血壓 平原居民遷居海拔3000 m以上高原地區(qū) 4－6個月后可以出現(xiàn)血壓偏低以及腦缺氧表現(xiàn)發(fā)生機制可能與高原缺氧或體內(nèi)組胺含量過多腎上腺皮質(zhì)功能障礙有關
2類癌綜合征 類癌是一種組織結構類似于癌的嗜銀性細胞瘤90％以上發(fā)生于胃腸道尤以闌尾回腸末端以及直腸為多見由于癌細胞可以分泌5-羥色胺緩激肽組胺和其他肽類激素等多種血管活性物質(zhì)因此臨床上可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅胃腸功能紊亂（腹痛腹瀉）支氣管哮喘等癥狀高5-羥色胺血癥還可損害右心瓣膜尤其肺動脈瓣和三尖瓣引起相應瓣膜的炎癥或狹窄血管擴張作用可以引起血壓的急性或持續(xù)性降低本癥診斷比較困難臨床如出現(xiàn)原因不明的腹瀉皮膚陣發(fā)性潮紅或哮喘肝臟腫大（肝轉(zhuǎn)移所致）者應考慮本癥的可能尿5-羥色胺和5-羥吲哚己酸（5-HIAA）測定對診斷有幫助
低血壓預防：
日常生活預防
鍛煉身體增強體質(zhì)
早上起床時應緩慢地改變體位防止血壓突然下降
晚上睡覺將頭部墊高可減輕低血壓癥狀
常淋浴以加速血液循環(huán)或以冷水溫水交替洗足
加強營養(yǎng)多食易消化蛋白食物如：雞蛋魚乳酪牛奶等
多喝湯多飲水增加鹽份攝入