甲狀腺腫
甲狀腺腫部位：
頸部
甲狀腺腫科室：
內(nèi)分泌科,中醫(yī)科,中西醫(yī)結(jié)合科,營養(yǎng)科
甲狀腺腫相關(guān)疾病：
亞急性甲狀腺炎,甲狀腺腺瘤,甲狀腺舌管囊腫與瘺,妊娠合并甲亢,內(nèi)分泌性眼球突出,舌甲狀腺,嬰兒手足搐搦癥,艾滋病
甲狀腺腫相關(guān)檢查：
甲狀腺腫概述：
是因地方性缺碘而引起的一種地方病主要癥狀是甲狀腺腫大俗稱“大粗脖”“粗脖根”“癭袋”多流行于山區(qū)半山區(qū)平原地方有散在發(fā)生近年在沿海高碘地區(qū)也發(fā)現(xiàn)有地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫也是一種世界性疾病據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織報道估計全世界地方性甲狀腺腫患者約有兩億人
甲狀腺腫病因：
病因分類
一碘缺乏
我國古代就知道用海藻治療地方性甲狀腺腫近代對地方性甲狀腺腫的病因進(jìn)行了深人礎(chǔ)究1895年有人證明碘和甲狀腺有密切關(guān)系1923年發(fā)明微量碘定量測定法之后對甲狀腺疾病和碘代謝的關(guān)系才有了比較明確的認(rèn)識經(jīng)過對自然環(huán)境中水土農(nóng)產(chǎn)品碘含量的分析證明地方性甲狀腺腫病區(qū)水土食物中碘的含量不足和因此導(dǎo)致的膳食中碘攝人量減少是此病最重要的決定性因素目前碘缺乏學(xué)說為全世界所公認(rèn)國內(nèi)調(diào)查資料也支持碘缺乏學(xué)說1960年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院陜西分院分析了陜西省七個地區(qū)60個水樣含碘量發(fā)現(xiàn)飲水含碘量越低地方性甲狀腺腫患病率越高河北省的調(diào)查也證明缺碘是地方性甲狀腺腫的病因
二致甲狀腺腫物質(zhì)
碘缺乏并不是地方性甲狀腺腫惟一的致病原因有些嚴(yán)重的甲狀腺腫流行區(qū)水土糧食及蔬菜中碘含量并不低；有的病區(qū)通過食鹽加碘防治后患病率雖顯著降低但最后剩下的10％就不易再下降了這部分患者不一定都是已經(jīng)明顯纖維化結(jié)節(jié)型或混合型患者而不少是彌漫型輕度患者這就使人想到還有其他致甲狀腺腫物質(zhì)目前知道的約有上千種這樣的物質(zhì)
1某些蔬菜 如白菜油菜和蘿卜等在一定條件下有致甲狀腺腫的作用；只用卷心菜飼養(yǎng)家兔甲狀腺可比正常腫大10倍因為這類蔬菜有抑制甲狀腺素合成的物質(zhì)中非的扎伊爾和馬來西亞等國甲狀腺腫的流行是由于那里的居民長期大量食用木薯后產(chǎn)生含氰化物的葡萄糖昔內(nèi)源性釋放硫氰酸鹽的緣故
2．硫脲衍生物 如硫脲硫脲嘧啶氨基硫脲及甲基硫基咪唑等它們的致甲狀腺腫作用在于抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)的濃集并促進(jìn)碘化物從甲狀腺內(nèi)釋放也能抑制碘與酪氨酸的結(jié)合其機(jī)理可能是SCN“與I有相似的克分子體積及電荷在SCN一與I一競相進(jìn)人甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的條件下I受到相對的排擠從而引起甲狀腺腫
3．無機(jī)陰離子 如氟化物硫氰化物硝酸鹽氯酸鹽過氯酸鹽及次氯酸鹽等均可抑制甲狀腺對碘的攝取能力并可使甲狀腺迅速釋放出碘
4．芳香族化合物 如間苯二酚對羥基苯丙酮橙皮堿等對甲狀腺也有抑制作用此外鈷鉬缺乏錳鈣增多以及水源污染等因素均可使甲狀腺腫大
三遺傳因素或自身免疫因素
遺傳或自身免疫在地方性甲狀腺腫病因中起輔助作用早已被提出但尚未被進(jìn)一步證實同處一個外環(huán)境的人有的患甲狀腺腫有的則不患甲狀腺腫使人想到遺傳因素的可能希臘大量研究證實地方性甲狀腺腫有家族傾向近年來日本學(xué)者在日本紀(jì)南地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫患者的家族陽性率12％說明遺傳不是地方性甲狀腺腫的主要因素僅是促成因素
四營養(yǎng)因素
蛋白質(zhì)是合成和運(yùn)輸甲狀腺激素不可缺少的物質(zhì)食物不足時出現(xiàn)的垂體前葉功能下降與切除動物的腦垂體后出現(xiàn)的垂體前葉功能減低極為相似低酷蛋白的食物喂養(yǎng)的大鼠顯示TSH對TRH的反應(yīng)加強(qiáng)且外周T4轉(zhuǎn)成T3減少
機(jī)理
地方性甲狀腺腫是一種適應(yīng)性疾患當(dāng)?shù)獾牧坎蛔阋怨┘谞钕俅x需要時即患病這一情況的發(fā)生可由于碘的絕對缺乏或由于攝人致甲狀腺腫物質(zhì)或二者兼有
一碘在自然界和人體的分布
碘廣泛分布于自然界巖石土壤水空氣中都含有微量的碘海水碘含量（50.0ug/L）大于陸地水含量(5．0 ug/L)海洋空氣碘含量（100 ug /m3）明顯高于陸地空氣碘含量（1.0 ug /m3）有機(jī)界中的碘含量一般大于無機(jī)界而動物體內(nèi)碘含量又常大于植物有機(jī)物中以海產(chǎn)品如海帶紫菜貝類海魚含碘量最高其次為次為蛋乳肉類；糧食蔬菜水果含碘量較低陸地植物含碘量與土壤含碘量有直接關(guān)系陸地植物的平均于重含碘量在lmg/kg以下陸生及海生脊椎動物體內(nèi)的碘大部分聚集于甲狀腺中魚的肝臟脂肪中碘含量較高淡水魚含碘量比海魚少十倍或數(shù)十倍正常人體內(nèi)約含碘30 ug（20－50u g）含碘量的多少與居住的外環(huán)境和每日的碘攝人量有關(guān)甲狀腺器官內(nèi)含碘量最多為8－15 mg每克甲狀腺含碘0．4mg攝碘較高的日本人高達(dá)0．8 mg/g.
二發(fā)病機(jī)理
地方性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜可以從以下幾個方面闡述
?。ㄒ唬┘谞钕偌に氐暮铣珊痛x障礙
碘是合成甲狀腺激素的主要原料食物中碘缺乏時血液中碘濃度下降甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞不能濃集夠的碘合成甲狀腺激素血漿中甲狀腺素就會降低對垂體抑制減弱垂體前葉促甲狀腺激素的分泌反饋性增高分泌增加使濾泡上皮細(xì)胞變?yōu)橹鶢畈⒎至言鲋碁V泡中膠質(zhì)減少在青春期妊娠期與哺乳期甲狀腺激素需要量增加促甲狀腺激素的反饋性也高因而造成了甲狀腺明顯的增生和肥大并且形成彌漫性甲狀腺腫這種甲狀腺腫大主要是代償性措施如果甲狀腺不增生肥大那么產(chǎn)生的甲狀腺素就會不足就可能產(chǎn)生甲狀腺功能低下癥狀
甲狀腺濾泡的功能有一種自然周期性變化即增生亢進(jìn)以后跟著有一個萎縮退化的階段退化時期濾泡上皮細(xì)胞恢復(fù)為正方形甚至退化為扁平形濾泡中充滿膠質(zhì)濾泡的間質(zhì)中纖維組織增生這種增生與退化的變化總是交替地進(jìn)行著在腺體的不同部位進(jìn)程也不一樣在缺碘時濾泡的增生特別明顯因而隨后的退化也特別嚴(yán)重在缺碘的情況下酪氨酸常常碘化不足因此產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白中有相當(dāng)一部分是不合格的產(chǎn)品不能水解分泌出去堆積在濾泡中使濾泡中膠質(zhì)充斥彌漫性甲狀腺腫晚期即是這種情況充斥在濾泡中不合格的膠質(zhì)壓迫著浦泡上皮細(xì)胞并且更加刺激周圍的間質(zhì)使纖維化更加嚴(yán)重而形成結(jié)節(jié)間質(zhì)明顯纖維化時血液供應(yīng)差使局部變性壞死出血出血時對局部間質(zhì)刺激更明顯纖維化也更嚴(yán)重有的結(jié)節(jié)壁很厚有的結(jié)節(jié)壁中甚至有鈣化從甲狀腺腫發(fā)病過程來看彌漫性早期主要是生理性代償增生彌漫型晚期除生理性代償增生外又加上濾泡中膠質(zhì)充斥濾泡腫大混合型在多數(shù)濾泡膠質(zhì)充斥的情況下有部分形成結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)型時已形成了較大的囊壁明顯纖維化的結(jié)節(jié)
甲狀腺的功能主要是分泌甲狀腺激素即甲狀腺素（T4）與三碘甲腺原氨酸（T3）人 甲狀腺的功能是由垂體前葉分泌的促甲狀腺激素（Thyroid一stimulating hormone,TSH）所調(diào)節(jié)TSH分泌減少時甲狀腺萎縮血流減少功能降低；而TSH分泌增多時甲狀腺增生肥大血流增加功能亢進(jìn)垂體分泌TSH又受到下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（thyro-tropin rel-easmp honnonTRH）所控制后者隨垂體門脈系統(tǒng)血流進(jìn)人垂體前葉促進(jìn)TSH分泌當(dāng)TSH減少時TSH分泌亦減少血中T3T4幾（主要是游離的T3T4）對垂體分泌TSH起反饋抑制作用當(dāng)血中T3T4濃度增高時抑制’ TSH對垂體的作用因而TSH分泌減少甲狀腺功能下降血中T3T4濃度亦隨之下降當(dāng)血中T3T4濃度降低時對垂體前葉的負(fù)反饋抑制消失在TRH的作用下TRH的分泌增加促使甲狀腺分泌T3T4實驗證明去甲腎上腺素與多巴胺興奮TRH的合成提示下丘腦的TRH合成與分泌又受到更高一級的中樞神經(jīng)所控制在正常情況下下丘腦一垂體一甲狀腺處于動態(tài)平衡狀態(tài)因此血中T3T4濃度得以保持在正常范圍內(nèi)甲狀腺的大小亦得以維持正常某些因素擾亂或破壞其正常的平衡狀態(tài)時可促使垂體前葉分泌過多的TSH常引起甲狀腺腫
某些物質(zhì)對甲狀腺激素的合成有不同程度的抑制作用若過量服用這些物質(zhì)可阻礙甲狀腺激素的合成因而血甲狀腺激素下降TSH分泌增多從而引起甲狀腺腫這些物質(zhì)稱為致甲狀腺腫物質(zhì)常見者有硫氰酸鹽過氯酸鹽等其作用為抑制甲狀腺的攝碘功能硫脲類藥物能抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)結(jié)合與碘化酪氨酸的偶聯(lián)因而能抑制甲狀腺激素的合成常用以治療甲狀腺功能亢進(jìn)；若服用過量可引起甲狀腺腫大量服用碘也可抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)結(jié)合和引起甲狀腺腫其他如保泰松對氨柳酸雷鎖辛鈷理等在不同程度上影響甲狀腺激素的合成均有致甲狀腺腫的作用某些食物亦能導(dǎo)致甲狀腺腫木薯中含氰酸糖苷食后轉(zhuǎn)為硫氰酸鹽抑制甲狀腺攝取碘的功能
?。ǘ┫忍煨约谞钕偌に睾铣烧系K
在甲狀腺激素生物合成過程中可能由于某些酶的缺乏在甲狀腺攝取碘碘與酪氨酸的結(jié)合碘化酪氨酸的偶聯(lián)碘化酪氨酸的脫碘與碘的再利用等方面發(fā)生障礙因而影響甲狀腺激素的合成導(dǎo)致TSH分泌增加引起甲狀腺腫
?。ㄈ┭装Y
甲狀腺腫亦可由各種炎癥所引起亞急性甲狀腺炎可引起甲狀腺的一側(cè)或兩側(cè)腫大常伴有局部疼痛可能是由于病毒感染所引起；急性甲狀腺炎是甲狀腺化膿性感染多為鏈球菌葡萄球菌所致甲狀腺腫大常伴有局部急性炎癥的表現(xiàn)；慢性纖維性甲狀腺炎（Riedel thyroiditis）亦可引起甲狀腺腫主要病變?yōu)榧谞钕購V泛纖維化并與周圍組織緊密粘連病因不明可能與特發(fā)性腺膜后纖維化等原因不明的纖維化疾病為同一類疾病
三碘的生命意義和人體對碘的需要量
碘對生命的意義在于它是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要的不可少的原料甲狀腺激素進(jìn)人血液后對機(jī)體的某些組織和器官起著極為重要的作用對人類的生命活動至關(guān)重要其主要作用是：
?。ㄒ唬┊a(chǎn)熱作用
它能促進(jìn)體內(nèi)物質(zhì)的分解而產(chǎn)生熱量和能量因此它對于維持正常體溫保持正常生命活動是一種不可缺少的激素當(dāng)甲狀腺激素不足時患者除了出現(xiàn)甲狀腺腫外還可以表現(xiàn)為無力勞動能力低下體溫低嚴(yán)重者出現(xiàn)黏液水腫
?。ǘιL發(fā)育的作用
對于小兒它能促進(jìn)骨骼肌肉性功能的發(fā)育一旦缺乏甲狀腺激素患者表現(xiàn)為體格矮小體重輕上身長而下身短性發(fā)育落后（陰毛腋毛稀少月經(jīng)初潮晚生育能力低等人
（三）促進(jìn)腦發(fā)育
神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成長過程必須要有甲狀腺激素一旦缺乏會導(dǎo)致腦發(fā)育落后出生后表現(xiàn)為程度不同的智力障礙嚴(yán)重的就是克汀病另外碘或甲狀腺激素對腦發(fā)育的影響有明顯的時間性即在腦發(fā)育的某一階段內(nèi)甲狀腺激素影響腦發(fā)育這個時間段稱腦發(fā)育的關(guān)鍵期人腦發(fā)育的關(guān)鍵期有兩個；一個是胎兒在子宮內(nèi)發(fā)育的時期稱宮內(nèi)期即從懷孕一直到出生；另一個是生后0－2歲這兩個時期以宮內(nèi)期更為重要關(guān)鍵期缺碘就可能發(fā)生腦發(fā)育落后兩歲以后即使再補(bǔ)碘依然會造成終生智力殘疾
?。ㄋ模┑獾男枰亢凸┙o量
許多研究證明人體需碘量是100μg/d最低值為44－75μg/d碘攝人量小于50μg/d的人群就會有甲狀腺腫流行當(dāng)?shù)鈹z人量達(dá)100μg/d時甲狀腺腫大率便可降低至 10％以下很多國家調(diào)查結(jié)果表明人群尿碘達(dá)100μg/d以上可有效地防止甲狀腺腫發(fā)生
碘的供給量應(yīng)為生理需要量的2倍通常兒童成人 150μg/d孕婦 175μg/d哺乳期婦女200μg/d
甲狀腺腫診斷：
一病史及臨床表現(xiàn)
地方性甲狀腺腫患者早期除腺體腫大外一般無自覺癥狀隨著腺體腫大逐漸壓迫周圍器官組織到了后期可引起一些局部癥狀
（一）呼吸困難
比較多見尤其是結(jié)節(jié)型甲狀腺腫患者如壓迫氣管有行動性氣促的癥狀腫物過大時可使氣管移位彎曲或狹窄從而引起嚴(yán)重的呼吸困難
?。ǘ┩萄世щy
食管受壓可引起吞咽困難一般較少見僅見于腺腫伸人食管與氣管之間或有惡性變時此時常出現(xiàn)持續(xù)性咽下困難的癥狀
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腺腫常使大血管受壓頸靜脈受壓多見此時面頸部淤血如腺體腫大伸至胸骨后往往壓迫大靜脈干若壓迫上腔靜脈時則頭頸部靜脈血回流受阻可引起顏面水腫頸靜脈曲張胸部皮膚和上臂亦有水腫及明顯的靜脈曲張
（四）音調(diào)改變
喉返神經(jīng)受壓時起初多出現(xiàn)刺激癥狀如聲音嘶啞及痙攣性咳嗽當(dāng)喉返神經(jīng)麻痹后常出現(xiàn)嚴(yán)重的嘶啞與失音
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頸部交感神經(jīng)受壓時出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大如嚴(yán)重受壓迫而麻痹時則眼球下陷瞼下垂瞳孔縮小
二體格檢查
確定甲狀腺腫的方法主要是靠望診和觸診檢查時應(yīng)注意其腫大的程度和性質(zhì)為彌漫性還是結(jié)節(jié)性兩側(cè)是否對稱質(zhì)地如何表面是否光滑如有結(jié)節(jié)為單個還是多個有否壓痛與周圍組織有否粘連是否壓迫氣管或引起氣管移位在甲狀腺部位們及震顫或聽到血管雜音往往提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)
甲狀腺腫大須與頸部其他包塊鑒別：①頸前脂肪堆：位于頸部甲狀腺部位易與甲狀腺混淆但其質(zhì)地較軟吞咽時不隨之上下移動此種脂肪堆多見于肥胖者②甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺之后甲狀旁腺腺瘤一般較小不易捫及但有時亦可較大使甲狀腺突出檢查時亦可隨吞咽移動僅根據(jù)局部體征不：易與甲狀腺腫區(qū)別須結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)］的其他表現(xiàn)加以鑒別
進(jìn)行地方性甲狀腺腫調(diào)查時測量受檢者頸圍根據(jù)頸圍變動情況評定甲狀腺腫的消長是一個較準(zhǔn)確的指標(biāo)但測量用的軟尺須準(zhǔn)確測量時在頸前頸后都應(yīng)有固定的部位如在頸后可把軟尺的下緣靠著第七頸椎的上緣；在頸前可把尺子的上緣靠近環(huán)狀軟骨的下緣
1995年全國地方病防治辦公室制定的甲狀腺分度標(biāo)準(zhǔn)（觸診法）為：
0度：頭頸部處于正常位置時甲狀腺看不見也摸不著
1度：頭頸部處于正常位置時甲狀腺看不見但容易摸得著特點是“摸得著”此外甲狀腺雖不大但能摸到結(jié)節(jié)者也應(yīng)判為1度
2度：頭頸部處于正常位置時甲狀腺看得見摸得著特點是“看得見”
三實驗室檢查
關(guān)于地方性甲狀腺腫的實驗室檢查方法很多現(xiàn)將最常用的檢查方法闡述如下：
?。ㄒ唬┘谞钕傥饴实臏y定
甲狀腺具有攝取和濃聚碘離子的能力它吸取碘離子的數(shù)量和速度與它的功能狀態(tài)有密切關(guān)系甲狀功能亢進(jìn)時吸131碘率高而快甲狀腺功能減退時吸131碘率低而慢甲狀腺吸131碘率的測定對判定甲狀腺的功能狀態(tài)有較高的價值
甲狀腺吸131碘試驗是臨床應(yīng)用放射性碘檢查甲狀腺功能最有效的方法由于它方法簡便準(zhǔn)確率高已經(jīng)成為大多數(shù)臨床單位檢查甲狀腺對無機(jī)碘吸收功能的常規(guī)試驗
目前各家采用的測量方法示蹤劑量的大小等很不一致診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同示蹤劑量可以從 l－2微居里至數(shù)十微居里（1Ci＝3.7 ×1010Bq人探測技術(shù)有計數(shù)管直接放在甲狀腺部位進(jìn)行測量的直接測量法及把閃爍探頭或Y計數(shù)管與頸部保持一定距離進(jìn)行測量的遠(yuǎn)距離測量法測量時間有一次法多次動態(tài)法及快速連續(xù)紀(jì)錄法等我們通常采用的是萬計數(shù)管近距離直接測量法
測定結(jié)果國內(nèi)一般地區(qū)都以24h甲狀腺吸131碘率15％－45％為正常范圍小于 15％為功能低下大于45％為高于正常
?。ǘ┭蹇俆4（TT4）測定
1．測定原理 甲狀腺素（T4）自甲狀腺泌進(jìn)人循環(huán)血液立即與血漿中蛋白結(jié)合（約占99．95％）僅極少量（0.05％）呈游離狀態(tài)而發(fā)揮生理作用本測定結(jié)果包括結(jié)合蛋白及游離蛋白兩部分之和反映總T4濃度通常采用放射免疫分析法進(jìn)行測定
2．參考值129例健康成人（男70女59）血清總T4濃度為106.8±23.2nmol／L實測范圍為54.1一183．2nmol /L
3．臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清總T4濃度高于正常范圍的上限未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清總T4濃度明顯升高均值比正常值高 2－3倍診斷符合率高達(dá) 95％以上其對早期及治愈后復(fù)發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)均是靈敏的診斷指標(biāo)還可應(yīng)用于甲狀腺功能亢進(jìn)治療期間判斷甲狀腺功能狀態(tài)觀察療效調(diào)整用藥量甲狀腺功能減退患者血清總T4濃度大多數(shù)低于正常值范圍的下限少數(shù)人與正常有交叉血清總T4的檢測對指導(dǎo)甲狀腺功能減退患者替代療法的調(diào)節(jié)用藥很有價值與工擔(dān)檢測聯(lián)合應(yīng)用診斷新生兒甲狀腺功能減退是國內(nèi)外優(yōu)生學(xué)的重要研究手段
?。ㄈ┭蹇俆3（T3）測定
1．測定原理 循環(huán)血液中的T3一部分來自甲狀腺大部分來自T4的脫碘轉(zhuǎn)化T3絕大部分門99.5％）與血漿內(nèi)蛋白結(jié)合極少數(shù)0.5％）處于游離狀態(tài)它的生理作用比T4高約4倍血清T3的檢測對于甲狀腺疾患的診斷及療效觀察有重要價值該法與血清T4檢測相配合能提高診斷的符合率
2．參考值129例正常成人（男70女59）血清總T3值為2.18±0.39 nmol/L實測范圍1.09—3.54 nmol/L
3．臨床意義 血清總T3與總T4的檢測對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷都是有價值的無論什么原因引起的甲亢血清總T3總T4一般均呈平行性升高T3比T4升高的幅度更為明顯往往比正常值高數(shù)倍（約4－5倍）而T4僅高于正常值的2－3倍甲狀腺功能亢進(jìn)早期及復(fù)發(fā)的初期血清總T3水平比T4更為靈敏T3型甲狀腺功能亢進(jìn)只有血清T3增高L則正常血清總T3是診斷T3型甲狀腺功能亢進(jìn)的特異性指標(biāo)
甲狀腺功能減退時一般T3可降低但下降幅度不如T4明顯且少數(shù)患者與正常值重疊甚至可出現(xiàn)代償性增高某些嚴(yán)重肝病禁食高熱病者可出現(xiàn)低T3綜合征但T4正常故有人認(rèn)為血清總T3的檢測對診斷甲狀腺功能減退癥的意義不大
（四）血清促甲狀腺激素（TSH）的測定
1．測定原理 人血清促甲狀腺激素（thyrod stimulatingormone,TSH）是垂體前葉分泌的一種糖蛋白激素含有小兩個αβ亞基單位分子量為25000－28 000主要作用于甲狀腺促使甲狀腺攝取碘能力增強(qiáng)加速甲狀腺激素的合成和分泌檢測血清TSH濃度有助于了解甲狀腺軸的相互關(guān)系評價垂體和甲狀腺的功能狀態(tài)
2．參考值 正常成人（15－70歲）為3.4±4 mU／L（0－10 mU／L）正常兒童（l－14歲）為5.5 L± 4.3 mU／L（1.8－9.5 mU／L）甲狀腺功能亢進(jìn)患者為 1.8±1.8 mU／L（0－6.8 mU／L）甲狀腺功能減退患者是 102.2±72.4Mu/L（48－300 mU／L）
3．臨床意義 血清TSH濃度的檢測是診斷甲狀腺功能減低癥的最靈敏指標(biāo)還有助于鑒別原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退輕度和早期甲狀腺功能減退血清TSH比其他甲狀腺功能檢測可更早地顯示異常其升高的幅度與甲狀腺功能不全的程度成比例關(guān)系原發(fā)性甲狀腺功能減退由于垂體功能正常血肉T3T4濃度減低致使垂體分泌TSH增加血清中TSH濃度明顯增高（數(shù)倍甚至數(shù)百倍于正常水平）繼發(fā)性甲狀腺功能減退是繼發(fā)于垂體或下丘腦功能的減低血內(nèi)甲狀腺激素降低TSH也降低檢測血清TSH濃度還可以作為原發(fā)性甲狀腺功能減退替代治療期間調(diào)節(jié)用藥的參考指標(biāo)用藥量不足TSH升高治療滿意時TSH濃度趨于正常
?。ㄎ澹┭宸碩3（Rt3）測定
1．測定原理 正常人甲狀腺每天約分泌T4 100nmolT3 5nmolrT3不足5nmol在外周組織中T4約有3.5nmol脫去外環(huán)碘后轉(zhuǎn)變?yōu)閹缀鯖]有活性的ΛT3剩余的約20 nmol T4經(jīng)非脫碘途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樗牡饧谞钕僖宜岬却x產(chǎn)物因而rT3雖無生理活性但在調(diào)節(jié)和維持甲狀腺激素中仍起著重要作用
2．參考值126名健康成人（年齡為20－4o歲)血清rT3濃度為0.57±0.097nmol/L實測范圍是0.40－0.89 nmol/L
3．臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減低患者血清rT3濃度的變化與T3地變化大體一致甲狀腺功能亢進(jìn)時rT3明顯高于正常甲狀腺功能減退時則低于正常但與正值有交叉慢性肝炎糖尿病產(chǎn)經(jīng)性厭食大手術(shù)后某些藥物的應(yīng)用等都可致血清rT3濃度升高并伴有T3濃度的降低；rT3和T3比值上升病情改善后比濃度下降地值回升們與T3比值恢復(fù)正常有人認(rèn)為在上述消耗性疾病時血清T3濃度的減低和不具產(chǎn)熱活性的IT3升高可能是機(jī)體避免過度代謝消耗的一種保護(hù)性機(jī)制
近幾年來應(yīng)用胺碘酮治療頑固性心律不齊時發(fā)現(xiàn)血清rT3濃度升高其升高的程度與藥效及副作用有相應(yīng)的關(guān)系因此可通過檢測血清rT3含量來監(jiān)測胺碘酮藥效和毒性作用并指導(dǎo)臨床用藥
（六）血清甲狀腺微粒體抗體《Tm-Ab測定）
1.測定原理 人血清甲狀腺微粒體抗體是一種自家兔疫抗體出現(xiàn)在某些與自家免疫有關(guān)的甲狀腺疾病中該項測定對疾病的發(fā)病機(jī)制診斷治療及預(yù)后判斷都有一定意義
2．參考值Tm-Ab結(jié)合率（%）＜20％
3．臨床意義 正常人群中Tm－Ah陽性檢出率很低＜5%國外報道＜10%而且滴度均偏低陽性檢出率隨年齡增加有增加趨勢女性尤為明顯
血清Tm-Ab檢測對診斷自身免疫性甲狀腺疾病具有重要意義是一個敏感性極高的指標(biāo)
(1)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：該病又稱橋本甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率較高在甲狀腺疾病中僅次于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率該病患者Tm-Ab陽性檢出率高達(dá)90％－95％部分原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者可檢測出高滴度的 Tm-Ab現(xiàn)認(rèn)為這部分患者是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展后造成大量甲狀腺組織被破壞的結(jié)果
有些慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀即橋本甲狀腺功能亢進(jìn)Tm-Ah呈持續(xù)強(qiáng)陽性這類甲狀腺功能亢進(jìn)患者本身易演變成甲狀腺功能減退癥不宜考慮手術(shù)或131二治療檢測 Tm-Ab有助于鑒別橋本甲狀腺功能亢進(jìn)
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者約50％有Tm－Ah中度增高經(jīng)治療Tm-Ab滴度可隨病情緩解而下降甲狀腺功能亢進(jìn)病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明顯甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)時Tm-Ab會再度升高不復(fù)發(fā)者無再度增高現(xiàn)象因此Tm-Ab可作為甲狀腺功能亢進(jìn)治療過程中觀察療效和復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一
(3)部分亞急性甲狀腺炎患者可有一過性Tm-Abt陽性
?。ㄆ撸┭寮谞钕偾虻白钥贵w（Tg－Ah）測定
1.測定原理 甲狀腺球蛋白是由甲狀腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生并貯存在甲狀腺濾泡中在某種因子刺激作用下進(jìn)人血循環(huán)形成特異性抗原產(chǎn)生特異性抗體即甲狀腺球蛋白抗體（Tg－Ab）Tg－Ab作用于靶器官甲狀腺破壞甲狀腺組織
2．參考值Tm－Ab上結(jié)合率（%）＜30%
3．臨床意義Tm－Ab與Tm-Ab一樣正常人群中陽性檢出率＜5％主要用來診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎陽性率80％陽性率雖低于Tm－Ab但有較強(qiáng)的特異性部分淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab陰性但Tm－Ab可陽性同時檢測TgAb和Tin－Ah可提高慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的陽性檢出率達(dá)98％－100％慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab和Tm－Ab兩者均陽性約占85％60％甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)Tm－Ab陽性
四器械檢查
用狀腺體積可用觸診131I互掃描X線檢查和超聲測量觸診法誤差大131I二掃描具有放射性危害J線檢查誤差率也較高（65.5％）近年來用超聲測量重復(fù)性最大誤差僅為±8%且對人體無害所以是當(dāng)前測量甲狀腺體積的最可靠方法
（一）正常甲狀腺聲像圖
甲狀腺超聲掃描橫切時從皮膚起Icm左右處可見蝶形或馬蹄形甲狀腺境界清晰邊緣規(guī)則包膜完整兩側(cè)葉基本上對稱由位于中央的峽部相連甲狀腺一般均呈中等回聲（略低于正常肝臟回聲人分布均勻細(xì)弱密集光點氣管位于峽部后方中央因有氣體故呈一弧形強(qiáng)光帶的多重回聲漸次減弱成聲影區(qū)后方外側(cè)為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈動脈在內(nèi)側(cè)靜脈在外側(cè)在甲狀腺左后方恰在氣管旁有50％的人可見到食管通常以氣管聲影和頸總 動脈頸內(nèi)靜脈作為甲狀腺內(nèi)外側(cè)標(biāo)記行側(cè)葉縱切掃描時在位于頸前肌頸側(cè)肌及胸鎖乳突肌與頸長肌之間可見到前（頭端）及后（尾端）的實質(zhì)均勻的甲狀腺側(cè)葉在其后方常能見到頸部血管的條狀含液回聲；甲狀腺正常測值：通常側(cè)葉前后徑為1—2cm左右徑為2—2.5上下徑為3.5—6cm；峽部前后徑為2—6cm,左右徑為1.2—2cm詳見表9 – 1—1
表 9－1—且 正常甲狀腺 B超測值（cm）
項 目 性 別 均 值 標(biāo)準(zhǔn)差 標(biāo)準(zhǔn)誤95％可信限范圍
右前葉后徑 男 二石10．21 00 2．20－2．02
女 1‘56 0．18 0．021．ZI－1．gi
左右徑 男 1．80 0．M 0．021．33－2．27
女 1．74 0．02 0．021．35－2．13
上下徑 男 5．63 0．75 0．cd 4．16－7．10
女 5．ZIO．70 0．i 3．84－6．58
左葉前后徑 男 1．53 0．ZIO．021．12－1．94
女 l．46 0二9”0．021．19—l石3
左右徑 男 互．75 0．23 0．021．30－2．20
女 1．67 0．ZIO．of．26—2．08
上下徑 男 5．250．740．ho33—6．70
女 4石8 0．55 0．05 3．80—5．96
峽部前后徑 男 0．39 0．p 0刀10．ZI－0．57
女 0．39 0刀8 0刀10．23—0．55
左右徑 男 1．79 0．18 0．of．M－2．14
女 1．53 0．15 0刀11．M－1．82
Hegedus L等(1983 年)用超聲測定缺碘區(qū)271例健康人（年齡13－91歲）,甲狀腺平均容積±標(biāo)準(zhǔn)差為18.6± 4.5 ml男性(139 人)為19.6±4.7 rnl女性（132人）為 17.5±4.2 ml男女之間有顯著差異（P＜0.001）劉守軍等（1991年對缺碘區(qū)長春市885名7－14歲兒童的狀腺體積進(jìn)行了測量結(jié)果如下：7歲為3.71±0.94ml（n＝112）8歲為3.84±0.83ml（n＝110）9歲為4.29±25rnl（n＝119）10歲為4.91±1.47 ml(n=111)11歲為6.20 ±1.58 ml（n＝110）12歲為6.60±2.03ml（n＝105）13歲為 7.01± 2.17ml（n＝105）14歲為 7.45±2.34ml(n=113)甲狀腺容積與體重年齡顯著相關(guān)可用公式表示 y＝1.97＋0.2.1. X1＋0.06.X2 y為甲狀腺容積單位ml；X1為體重單位kg；X2為年齡單位為周歲
?。ǘ┘谞钕倌[大判定標(biāo)準(zhǔn)（B超法）
1. 8歲兒童甲狀腺容積大于4.5ml判定為甲狀腺腫大
2．9歲兒童甲狀腺容積大于5.0ml判定為甲狀腺腫大
3. 10歲兒童甲狀腺容積大于6.0 ml判定甲狀腺腫大
甲狀腺腫鑒別診斷：
一散發(fā)性甲狀腺腫
這種甲狀腺腫是在不缺碘地區(qū)發(fā)生的甲狀腺腫大因而24 h尿碘正常甲狀腺吸131碘率正常以上兩點是和地方性甲狀腺腫的主要鑒別點
二甲狀腺功能亢進(jìn)
是一種由于甲狀腺激素分泌過多引起機(jī)體代謝和神經(jīng)興奮性過高的病癥多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫型腫大少數(shù)可呈結(jié)節(jié)型腫大在甲狀腺腫大處?？陕牭窖茈s音并觸及震顫患者可有眼脹或突眼性情急躁心醫(yī)多汗怕熱食欲亢進(jìn)消瘦無力用便次數(shù)增多手顫等實驗室檢查：基礎(chǔ)代謝率明顯增高常在十0.15以上；甲狀腺吸131碘率增高且高峰提前出現(xiàn)；血清膽固醇降低24 h尿肌酸增高；血清T4及T3增高血清蛋白結(jié)合碘增高
三甲狀腺炎
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也稱喬本病多見于中年婦女及兒童起病緩慢主要癥狀為甲狀腺彌漫性腫大為正常甲狀腺的2－3倍對稱質(zhì)地堅硬有彈性如橡皮無壓痛早期患者代謝率正常但亦可出現(xiàn)代謝亢進(jìn)的癥狀隨著病情的發(fā)展甲狀腺儲備功能降低可逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)甲狀腺活組織檢查可見大量淋巴細(xì)胞浸潤及淋巴濾泡形成實驗室檢查：血清甲狀腺球蛋白抗體與微粒體抗體明顯增高甲狀腺吸131碘率正常亦可降低或增高但能被T3所抑制血總T4正常血清蛋白結(jié)合碘可增高血丙種球蛋白增高紅細(xì)胞沉降率加速
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本病多見于女性起病較急但亦可緩慢起病多在上呼吸道感染后發(fā)病主要癥狀為甲狀腺部位疼痛于轉(zhuǎn)頭或吞咽時加重向下頜耳或枕骨部放射伴有發(fā)熱乏力心悸神經(jīng)過敏等癥狀甲狀腺可出現(xiàn)一側(cè)腫大質(zhì)地中等常有明顯壓痛數(shù)日或數(shù)周后消失而后又可在另一側(cè)起病甲狀腺吸131碘率常明顯降低血清總T4正?；蛏哐宓鞍捉Y(jié)合碘常不成比例地升高提示甲狀腺釋放碘蛋白紅細(xì)胞沉降率顯著增高白細(xì)胞計數(shù)正常本病可于數(shù)周后消失甲功腺功能一般不受影響
（三）慢性纖維性甲狀腺炎
本病罕見病因不明主要病變?yōu)榧谞钕倥c鄰近組織廣泛纖維化多見于中年婦女起病緩慢主要表現(xiàn)為由于氣管食管喉返神經(jīng)等受壓而出現(xiàn)呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞等癥狀甲狀腺可呈中等度腫大兩側(cè)常不對稱質(zhì)地堅硬如石但無局部淋巴結(jié)腫大與周圍組織廣泛粘連吞咽時不隨之上下移動但與頸部皮膚不發(fā)生粘連全身癥狀一般不明顯偶可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)甲狀腺吸131碘率正?；蚱?/p>
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本病罕見系由化膿性細(xì)菌所引起甲狀腺腫大邊緣模糊局部有顯著疼痛與壓痛皮膚紅腫發(fā)熱甲狀腺鄰近部位有感染灶如頸部蜂窩織炎等常有吞咽困難以及發(fā)熱乏力等全身癥狀白細(xì)胞計數(shù)增高
四甲狀腺腫瘤
（一）甲狀腺腺瘤
甲狀腺腺瘤生長緩慢可多年不出現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為頸部包塊常為患者或他人偶然發(fā)現(xiàn)多為單個亦可為多個呈圓形或橢圓形質(zhì)地較周圍組織為韌無壓痛由于大多數(shù)甲狀腺腺瘤為濾泡細(xì)胞型而其濾泡細(xì)胞一般已高度分化具有甲狀腺組織的功能因此甲狀腺掃描時常呈“溫結(jié)節(jié)”但隨著病情的發(fā)展結(jié)節(jié)逐漸長大其功能亦逐漸亢進(jìn)分泌過多的甲狀腺激素抑制垂體TSH分泌因而腺瘤以外的甲狀腺組織呈萎縮功能低下甲狀腺掃描成“熱結(jié)節(jié)”患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)如腫瘤內(nèi)突然出血出現(xiàn)急性疼痛與甲狀腺結(jié)節(jié)急劇增大出血后腫瘤細(xì)胞功能消失甲狀腺掃描呈“冷結(jié)節(jié)”甲狀腺腺瘤有時可自行緩解癌變極為罕見
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早期甲狀腺癌常無自覺癥狀多為患者自己或他人偶然發(fā)現(xiàn)頸前部有一包塊逐漸長大至后期可出現(xiàn)局部壓迫癥狀包括吞咽困難聲音嘶啞或呼吸困難亦可轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)或肺骨骼等處甲狀腺功能一般正常個別情況下亦可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺包塊常不對稱早期隨吞咽上下移動如已侵人氣管或鄰近組織則固定不動包塊質(zhì)地堅硬但有時腫瘤生長迅速質(zhì)地柔軟
常見的甲狀腺癌有乳頭狀癌濾泡狀癌與髓狀癌其中以甲狀腺乳頭狀癌最為多見其發(fā)展緩慢患者常因癌腫局部蔓延或肺部轉(zhuǎn)移而死亡甲狀腺濾泡狀癌極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤易轉(zhuǎn)移至肺及骨骼腫瘤細(xì)胞偶可合成過多甲狀腺激素而產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀患者常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺髓狀癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞因能分泌降鈣素從而使血降鈣素增高甲狀腺髓狀癌可伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀旁腺功能亢進(jìn)；黏膜神經(jīng)瘤等可有家族史
總之凡是甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)尤其是單個結(jié)節(jié)必須考慮甲狀腺癌的可能性如結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬最近迅速長大與鄰近組織固定不隨吞咽移動出現(xiàn)鄰近器官的壓迫癥狀局部淋巴結(jié)腫大甲狀腺掃描顯示“冷結(jié)節(jié)”等提示甲狀腺癌的可能很大必要時可做甲狀腺活組織檢查
甲狀腺腫預(yù)防：
對于單純性甲狀腺腫應(yīng)以預(yù)防為主在地方性甲狀腺腫好發(fā)地區(qū)應(yīng)采用食鹽加碘的方法食鹽中加碘化鉀或碘酸鉀多吃些含碘豐富的食品就可以了