腹痛
腹痛部位：
腹部
腹痛科室：
消化內(nèi)科,風(fēng)濕科,肛腸外科,外傷科,器官移植,婦科,中醫(yī)科,內(nèi)科,腫瘤科,婦產(chǎn)科,精神心理科,中西醫(yī)結(jié)合科,疼痛?？?急診科
腹痛相關(guān)疾?。?br />
急性胃炎,慢性胃炎,胃潴留,卓－艾氏綜合征,胃下垂,胃切除后膽汁返流性胃炎,消化性潰瘍,胃癌,殘胃癌,胃泌素瘤
腹痛相關(guān)檢查：
腹痛概述：
腹痛為臨床常見癥狀之一可表現(xiàn)為急性或慢性其病因復(fù)雜多數(shù)為器質(zhì)性也可為功能性；多為腹腔內(nèi)器官病變起也可為腹腔外器官病變所致因此在診斷時(shí)要全面考慮詳細(xì)分析病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果
腹痛病因：
病因分類
根據(jù)腹痛的病因機(jī)理性質(zhì)程度病情系統(tǒng)部位等可分為一般腹痛分類和病因病情分類兩種
一一般腹痛分類
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1 外傷性 ①腹內(nèi)實(shí)質(zhì)和空腔臟器外傷腹痛如肝脾破裂胃腸破裂挫傷等；②腹壁及腰部外傷致腹痛；③其他如顱腦胸四肢泌尿生殖及婦產(chǎn)科外傷后致腹痛
2炎性和非炎性 ①炎性有生物化學(xué)源性腹痛如急性胃腸炎闌尾炎各類穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管免疫內(nèi)分泌代謝等
3精神心理性①各種神經(jīng)疾病脊髓癆胃腸危象等；②精神病患者如腹型癔病腹型癲癇植物神經(jīng)紊亂腹痛等
（二）按發(fā)病機(jī)理分類
1病理生理性 如顱腦內(nèi)腫瘤脊髓壓迫癥等
2精神心理性 如腹型偏頭痛等
（三）按病情分類
1急性腹痛 如各類急性炎癥穿孔破裂扭轉(zhuǎn)梗阻壞死等
2慢性腹痛 如各種慢性炎癥血管栓塞腫瘤內(nèi)分泌寄生蟲功能紊亂等
（四）按性質(zhì)程度分類
1輕度 如微痛隱痛飩痛酸痛脹痛悶痛等
2中度 如銳痛刺痛燒灼痛切割痛頂痛等
3重度 如慘痛絞痛劇痛爆炸樣痛等
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1神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)植物神經(jīng)
2心血管系統(tǒng) 心絞痛心肌梗死心包炎等
3呼吸系統(tǒng) 肺炎肺炎球菌肺炎胸膜炎等
4消化系統(tǒng) 炎癥潰瘍腫瘤扭轉(zhuǎn)壞死等
5血液系統(tǒng) 急性溶血血友病白血病等
6內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病酮癥酸中毒甲亢危象等
7泌尿系統(tǒng) 急性腎小球腎炎腎盂腎炎腎積水腎結(jié)石等
8運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 腰部骨和軟組織損傷致腹痛勞損等
9免疫系統(tǒng) 胃腸道蕁麻疹腹痛腹型過 敏腹痛等
10結(jié)締組織系統(tǒng) 腹型風(fēng)濕性腹痛紅斑狼瘡硬度病皮肌炎等
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1軀體性 是通過軀體神經(jīng)的痛覺纖維導(dǎo)致疼痛當(dāng)機(jī)械化學(xué)炎癥等刺激時(shí)如胃腸肝膽胰等腹痛較明顯定位較準(zhǔn)確識(shí)別力強(qiáng)
2內(nèi)臟性 由植物神經(jīng)的痛覺纖維傳導(dǎo)
（1）對(duì)針刺切割燒灼等刺激不敏感
?。?）對(duì)空腔器官突然擴(kuò)張膨脹平滑肌痙攣化學(xué)致痛物刺激等極為敏感（廣泛刺激內(nèi)臟神經(jīng)末梢所致人
?。?）慢性逐漸發(fā)病腹痛變化不明顯如膽 囊積水腎積水胰腺囊腫腫痛等
?。?）腹痛通過細(xì)的C型纖維傳導(dǎo)故定位不準(zhǔn)確如闌尾炎膽囊炎和潰瘍病等但多在上腹部疼痛另外從胚胎發(fā)育規(guī)律來確定腹痛定位診斷較準(zhǔn)確如胃十二指腸肝膽胰在胚胎期源于前腸故發(fā)病腹痛多在上腹部小腸到脾曲的結(jié)腸在胚胎期源于中腸故發(fā)病時(shí)腹痛多在腹中部降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸上段在胚胎期源于后腸故發(fā)病時(shí)腹痛多在下腹部
3牽涉性 由內(nèi)臟神經(jīng)的痛覺纖維傳導(dǎo)腹痛定位模糊但因牽涉性腹痛（放射痛）亦可幫助定位分兩種：
（1）腹內(nèi)臟器疾?。耗懩彝捶派溆壹绾捅?rdquo;部胰腺痛放射左腰部脾臟痛放射左肩和背部小腸痛放射臍周圍輸尿管痛放射腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)等
（2）腹外疾?。喝缬蚁路未笕~肺炎胸膜炎心肌梗死等胸部疾病均放射至腹部而導(dǎo)致疼痛
二按病因病情分類
（一）急性腹痛
1外傷 包括開放性閉合性損傷及擠壓綜合征
?。?）開放性損傷：分切割（手術(shù)切口）刺傷（刀針釘）擦傷（皮膚擦傷）裂傷（皮膚脂肪肌肉筋膜腹膜傷）穿透傷火器傷撕裂傷（如腹壁或腰部軟組織撕脫傷）等
?。?）閉合性損傷：分腹內(nèi)實(shí)質(zhì)和空腔臟器傷（肝脾胰腸破裂擦挫傷腹膜后血腫等）腹壁及腰部軟組織損傷（皮膚脂肪肌肉腹膜等）致腹痛
（3）擠壓綜合征：腹部掩埋擠壓捆綁等局部缺血缺氧變性壞死或出血等致腹痛
（4）其他部位傷：如顱腦胸泌尿生殖婦產(chǎn)腰椎等傷致腹痛
2腹部疾病
?。?）炎癥：①內(nèi)臟急性炎癥：急性腸炎急性胃炎急性胃腸炎急性假膜性腸炎急性彌漫性出血性胃炎活動(dòng)性消化性潰瘍急性出血壞死性腸炎急性克羅恩（Crohn）病或潰瘍性結(jié)腸炎急性憩室炎（包括十二指腸小腸結(jié)腸憩室炎）胃黏膜脫垂癥并出血急性胃擴(kuò)張急性胃幽門梗阻胃息肉并出血胃腫瘤并出血急性單純性和化膿性闌尾炎闌尾糞石急性腹痛等②急性肝膽胰脾腎炎癥：急性肝膿腫急性肝淤血或炎癥肝下闌尾（先天變異）炎肝內(nèi)膽管結(jié)石阻塞炎癥出血肝內(nèi)血管瘤破潰出血急性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性膽石癥膽囊炎急性氣囊腫性膽囊炎急性膽囊壞疽急性膽道蛔蟲癥膽囊或膽道出血（外傷炎癥腫瘤血管?。﹤阅懩已准毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎准毙砸认傺准毙猿鲅詨乃佬砸认傺灼⒛撃[脾周圍炎急性腎盂腎炎腎小球腎炎腎輸尿管周圍炎腎周圍膿腫急性膀肌炎急性腎出血積水梗阻等③腹膜和淋巴結(jié)炎：急性原發(fā)與繼發(fā)性腹膜炎急性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠出血急性輸卵管炎一急性腸系膜淋巴結(jié)炎等
（2）腹內(nèi)臟器穿孔與破裂：①穿孔：潰瘍穿孔（胃十二指腸等）胃癌穿孔傷寒腸穿孔憩室炎穿孔膽囊炎和癌瘤穿孔子宮穿孔（刮宮）胃腸金屬異物穿孔小腸和結(jié)腸癌瘤穿孔膀腕外傷穿孔等②破裂：肝脾腎破裂（外傷）膀胱破裂（疾病尿潴留）異位妊娠卵巢瘤破裂卵巢濾泡和黃體破裂等
?。?）內(nèi)臟急性梗阻和扭轉(zhuǎn)：①梗阻：粘連性急性腸梗阻腹腔內(nèi)各種絞窄疵蛔蟲團(tuán)性腸梗阻腸糞石梗阻腸異物梗阻腫瘤性腸梗阻腸狹窄梗阻腸套疊梗阻膽道蛔蟲癥膽道結(jié)石膽道狹窄膽道腫瘤膽道受壓輸尿管膀胱結(jié)石輸卵管梗阻等②扭轉(zhuǎn)：急性胃扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)盲乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)膽囊扭轉(zhuǎn)脾蒂扭轉(zhuǎn)》巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)妊娠子宮扭轉(zhuǎn)等
?。?）內(nèi)臟急性血管病變：急性腸系膜血管血栓形成和栓塞急性肝靜脈血栓形成急性門靜脈血栓形成；脾梗死腎梗死夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤等
3腹外疾病
（1）胸部疾?。豪唛g神經(jīng)痛斥胸膜炎肺梗死心絞痛右心左心衰竭急性心肌梗死急性填塞性心包炎等
（2）代謝和內(nèi)分泌疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒低血糖和胰島素瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)和減退急性腎上腺皮質(zhì)功能減退阿狄森病肝性血葉琳病尿毒癥低鈉血癥低血鈣癥高血鈣危象紫質(zhì)病等
?。?）神經(jīng)精神疾病：帶狀皰疹神經(jīng)根痛末梢神經(jīng)炎坐骨神經(jīng)痛腹型癲癇腹型癔病顱腦腫瘤和炎癥植物神經(jīng)紊亂等
?。?）結(jié)締組織疾?。焊剐图±w維織炎硬皮病皮肌炎進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等
?。?）血液系統(tǒng)疾?。喊籽⊙巡≌嫘约t細(xì)胞增多癥血小板增多癥淋巴瘤急性溶血惡性細(xì)胞增多癥等
?。?）中毒性腹痛：慢性鉛中毒急性鉈中毒汞中毒砷中毒毒進(jìn)帳章中毒垂體后葉素中毒急性汽油中毒苯中毒河豚魚中毒魚苦膽中毒等
?。?）其他疾病：瘧疾性腹痛蕁麻疹過敏性紫癲流行性出血熱化膿性脂膜炎致的腹痛等
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1內(nèi)臟疾病
（1）胃腸道：慢性胃炎胃潰瘍胃下垂胃黏膜脫垂癥胃結(jié)核胃腸結(jié)石胃惡性淋巴瘤慢性幽門梗阻胃術(shù)后綜合征腐蝕性胃炎胃異物胃慈室炎胃血吸蟲病十二指腸潰瘍結(jié)核性不全梗阻憩室炎腸結(jié)核腸痢疾感染和潰瘍性結(jié)腸炎慢性克羅恩病腸各種寄生蟲病局限性腸炎腸異物腸各種先天性病變慢性闌尾炎等
?。?）腹膜與淋巴結(jié)：結(jié)核性腹膜炎慢性腹膜炎腸系膜淋巴結(jié)炎
?。?）肝膽胰脾：慢性肝炎阿米巴肝膿腫肝結(jié)核慢性膽囊炎慢性膽囊積水慢性胰腺炎異位胰假性囊腫胰腺結(jié)核脾周圍炎脾結(jié)核脾囊腫脾腫大等
（4）泌尿生殖：慢性腎盂腎炎和腎小球腎炎腎下垂游走腎腎積水多囊腎間質(zhì)性腎炎腎結(jié)核慢性腎周圍膿腫慢性輸尿管周圍炎慢性膀胱炎慢性輸卵管炎慢性輸卵管積水慢性卵巢炎慢性盆腔炎盆腔淤血綜合癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮和卵巢結(jié)核慢性子宮內(nèi)膜炎等
2腹腔內(nèi)臟良惡性腫瘤
?。?）胃腸腫瘤：①胃息肉胃血管瘤胃脂肪瘤胃泌素瘤胃平滑肌瘤胃纖維瘤胃神經(jīng)纖維瘤胃混合瘤胃內(nèi)各種肉瘤胃惡性淋巴瘤胃癌等；②十二指腸腸和結(jié)腸良惡性腫瘤．腸道腺瘤（息肉）平滑肌瘤血管瘤脂肪瘤淋巴管瘤纖維瘤神經(jīng)鞘瘤節(jié)細(xì)胞瘤腺癌類癌平滑肌肉瘤脂肪肉瘤血管肉瘤淋巴肉瘤惡性淋巴瘤霍奇金病卡伯奇肉瘤血管內(nèi)皮肉瘤血管外皮肉瘤纖維肉瘤惡性神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤惡性節(jié)細(xì)胞瘤等
?。?）肝膽胰脾腫瘤：①原發(fā)肝癌繼發(fā)肝癌肝肉瘤肝血管內(nèi)皮瘤（肉瘤X肝血管瘤肝良性腺瘤多囊肝；②原發(fā)和繼發(fā)膽囊癌膽囊腺瘤膽囊纖維瘤神經(jīng)纖維瘤平滑肌瘤錯(cuò)構(gòu)瘤和少見脂肪瘤；③胰腺癌胰腺腺瘤胰島素瘤胰升血糖素瘤胰舒血管腸肽瘤胰類癌胰腺真假囊腫在寄生性囊腫錯(cuò)構(gòu)瘤血管腫瘤；④脾腫瘤（血管瘤淋巴肉瘤網(wǎng)織細(xì)胞瘤纖維肉瘤脾轉(zhuǎn)移瘤脾動(dòng)脈瘤X脾囊腫
?。?）腹膜和系膜腫瘤：腹膜癌（原發(fā)性較少多為繼發(fā)性X假效液瘤間皮瘤混合間皮瘤大網(wǎng)膜真假囊腫轉(zhuǎn)移癌等腸系膜囊腫和腫瘤：腸系膜囊腫如漿液性囊腫皮樣囊腫等新生物類如囊性淋巴管瘤寄生蟲性囊腫外傷出血性囊腫炎性囊腫等腸系膜腫瘤：良性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤纖維瘤J肪瘤平滑肌瘤血管瘤等；惡性腫瘤如惡性淋巴瘤纖維肉瘤神經(jīng)纖維肉瘤平滑肌肉瘤J肪肉瘤血管性肉瘤等
?。?）原發(fā)性腹膜后腫瘤：2／3為惡性腫瘤良性者少見良性腫瘤如脂肪瘤平滑肌瘤纖維瘤橫紋肌瘤淋巴管瘤淋巴瘤血管瘤血管外皮瘤間葉瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤產(chǎn)經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤各種囊腫畸胎瘤皮樣囊腫脊索瘤等惡性腫瘤如脂肪肉瘤平滑肌肉瘤纖維肉瘤橫紋肌肉瘤淋巴管肉瘤淋巴肉瘤網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤霍奇金病血管內(nèi)皮肉瘤和外皮肉瘤間葉肉瘤惡性神經(jīng)鞘瘤產(chǎn)經(jīng)纖維肉瘤成神經(jīng)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞成神經(jīng)細(xì)胞瘤惡性嗜鉻細(xì)胞癌惡性錯(cuò)鉤細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤絨毛膜上皮癌惡性畸胎瘤惡性脊索瘤未分化癌肉瘤后瘤等
?。?）泌尿生殖腫瘤：腎癌腎盂腫瘤腎胚胎瘤腎錯(cuò)構(gòu)瘤腎嗜酸細(xì)胞瘤腎球旁細(xì)胞瘤；輸尿管乳頭狀瘤和乳頭狀癌輸尿管實(shí)體性癌；膀腕腫瘤如乳頭狀瘤盡頭狀癌實(shí)體性癌原位癌；婦產(chǎn)科腫瘤如子宮肉瘤子宮肌瘤子宮體癌卵巢囊腫卵巢癌等
3內(nèi)臟血管病變 腸系膜動(dòng)脈硬化多發(fā)性大動(dòng)脈炎的胸膜型腸系膜上動(dòng)脈綜合征腹主動(dòng)脈瘤慢性腸系膜上靜脈血栓形成慢性肝靜脈血栓形成門靜脈炎J閉塞性腸缺血肝和牌血管瘤等
4內(nèi)臟功能紊亂 胃痙攣胃神經(jīng)官能癥貢門痙攣反流性食管炎胃術(shù)后傾倒綜合征腸痙攣腸脂代謝障礙綜合征潰瘍消化不良膽道運(yùn)動(dòng)障礙牌曲綜合征胃腸功能紊亂肝曲綜合征等
5腹外疾病 見急性腹痛
機(jī) 理
一內(nèi)臟性腹痛
壁層腹膜對(duì)物理化學(xué)刺激敏感但由內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢分布的內(nèi)臟器官及臟層腹膜則不敏感如空腔臟器穿孔和實(shí)質(zhì)臟器破裂致急性腹膜炎腹部的壓痛反跳痛肌緊張最明顯是腹腔液體刺激壁層腹膜所致；如胃腸對(duì)針刺切割和燒灼（電燒）均不敏感但管腔膨脹張力增加時(shí)腹痛則劇烈例如腸套疊扭轉(zhuǎn)梗阻腸痙攣等出現(xiàn)絞痛腸系膜牽拉疼痛更顯著正常闌尾對(duì)針刺切割燒灼不引起疼痛而牽拉擠壓則疼痛肝脾腎等對(duì)切割針刺燒灼痛不視但包膜下滲液出血或牽拉時(shí)則疼痛明顯子宮對(duì)切割燒灼也不敏感但分娩時(shí)子宮收縮宮頸擴(kuò)張可致劇痛總的來看內(nèi)臟性腹痛來自臟器腹膜和內(nèi)臟是由無髓鞘植物神經(jīng)最細(xì)纖維傳導(dǎo)疼痛速度較慢稀疏分布于臟器腹膜和內(nèi)臟也是起始部如從食管下段胃肝膽胰大血管等臟器來的神經(jīng)纖維到腹腔神經(jīng)節(jié)；由小腸結(jié)腸來的纖維到腸系膜上神經(jīng)節(jié)；盆腔臟器纖維到腸系膜下神經(jīng)節(jié)內(nèi)臟疼痛特點(diǎn)：①對(duì)針刺切割燒灼等刺激疼痛不明顯材經(jīng)纖維分布稀前后壁層腹膜部分腸系膜根部和腿肌神經(jīng)末梢感受器所傳導(dǎo)的痛覺當(dāng)腹部病變累及上述部位時(shí)可在相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的皮區(qū)產(chǎn)生疼痛感覺即為軀體性腹痛其神經(jīng)傳導(dǎo)纖維主要由髓鞘A－delta纖維所組成軀體性腹痛的特點(diǎn)性質(zhì)銳敏而局限與病變所在部位相合定位明確多有局部壓痛及腹肌反射性痙攣和肌緊張如化膿性膽囊炎伴有右上腹膽囊區(qū)局限性壓痛腹肌反跳痛和肌緊張是腹膜炎所致；胃腸急性穿孔腹腔內(nèi)出血等均屬此類如胃十二指腸急性穿孔和肝脾急性外傷破裂出血等
二感應(yīng)性腹痛
當(dāng)內(nèi)臟痛覺纖維受到強(qiáng)烈刺激時(shí)可使內(nèi)臟神經(jīng)向心傳導(dǎo)的興奮影響相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)反映在該神經(jīng)所管的皮區(qū)因而體表產(chǎn)生疼痛即是感應(yīng)性腹痛（又叫放射痛或牽涉痛人不同內(nèi)臟傳人神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系是由Head大致確定如表感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)是痛覺較尖銳定位明顯相應(yīng)體表皮膚痛覺過敏和有關(guān)脊髓節(jié)段的腹肌緊張內(nèi)臟病變引起感應(yīng)性腹痛可放射至遠(yuǎn)處體表如膽石癥膽囊炎除右上腹痛外可出現(xiàn)右肩背部及右上臂疼痛有少數(shù)來自肝膽十二指腸韌帶的向心纖維經(jīng)右隔神經(jīng)上行進(jìn)人3－5頸神經(jīng)所管右頸皮膚區(qū)及臂叢神經(jīng)所屬肩背右上臂部皮膚區(qū)產(chǎn)生放射痛；食管病變可由胸骨后向左鎖骨上窩左腋窩放射痛；胃病變痛在心窩及兩側(cè)腹部及背部有放射痛；胰腺病變痛放射到腰背部；輸尿管病變痛放射到腰部及下腰部腹股溝大腿內(nèi)側(cè)及陰囊；直腸病變痛放射至骰部會(huì)陰和肛門等以上三種腹痛互相聯(lián)系早期內(nèi)臟病變是功能紊亂性腹痛繼而加重出現(xiàn)病理性改變腹痛為感應(yīng)性或軀體性腹痛如早期單純性闌尾炎是管腔阻塞膨脹輕度充血水腫是內(nèi)臟性腹痛呈陣發(fā)性腹痛（平滑肌痙攣缺血人到放射至上腹部或臍周疼痛則是感應(yīng)性腹痛定位不明確若逐漸加重化膿或壞疽甚至穿孔炎性膿液刺激壁層腹膜呈持續(xù)性加重出現(xiàn)腹膜炎體征即是軀體性腹痛右下腹部明顯有壓痛反跳痛及肌緊張以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重定位明確故能確診
三腹痛心理行為變化在臨床上發(fā)現(xiàn)沒有器質(zhì)性病變或組織損害的腹痛逐漸增多人們稱為“心源性腹痛”或叫精神因素腹痛實(shí)際上是中樞神經(jīng)興奮所致但與一般主觀因素（人格情緒態(tài)度經(jīng)驗(yàn)精神異常等）和客觀因素（環(huán)境社會(huì)文化種族性別年齡職業(yè)暗示等）都有關(guān)系內(nèi)向人對(duì)疼痛耐受差外向人對(duì)疼痛耐受強(qiáng)精神異常者如精神媲癥神經(jīng)官能癥精神抑郁癥等患者雕有腹痛軀體元器質(zhì)性病變是心理性腹痛也是一種復(fù)雜的心理狀態(tài)
腹痛診斷：
臨床上對(duì)腹痛的診斷以詳盡病史細(xì)致體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)和輔助檢查再結(jié)合病因綜合分析方能得出較正確的診斷
一 病史
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年齡與性別對(duì)診斷有幫助如幼年期腸道病變多見腸蛔蟲腸套疊腸痙攣（受涼）腸炎嵌頓疝原發(fā)性腹膜炎等；青壯年以消化不良潰瘍腸道蛔蟲癥腸系膜淋巴結(jié)炎腸結(jié)核等；中老年常見膽石癥膽襄炎急性胰腺炎血管疾病惡性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)腎盂腎炎等；男性多見消化道 潰瘍膽石癥心肌炎和心肌梗死腎小球腎炎肝腎癌等
?。ǘ┨弁吹奶攸c(diǎn)
?。?）外傷性腹痛：腹部開放性損傷：如槍彈刀刺火器等致腹壁全層組織和內(nèi)臟損傷如肝膽胰脾腎和胃腸等②腹部閉合性損傷：如拳打腳踢鐵器木棒打擊車禍撞擊擠壓高處墜落等傷及腹壁和內(nèi)臟；但腹腔不與外界相通例如肝脾破裂和胃腸破裂及挫傷等
?。?）炎癥性腹痛：如急性胃腸炎闌尾炎肝膿腫膽囊炎胰腺炎（急慢性）脾周圍炎腎炎膀脫炎輸卵管炎原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎等
（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指腸闌尾和傷寒穿孔肝脾胃腸破裂等
?。?）梗阻與扭轉(zhuǎn)性腹痛：各類腸梗阻胃腸脾腎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等
（5）內(nèi)臟血管疾病致腹痛：腸系膜血管硬化血栓形成栓塞牌和腎梗死等
?。?）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎心肌梗死尿毒癥血葉琳病甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退等腹型癲癇瘟病硬度病皮肌炎白血病血友病鉛汞砷中毒過敏性紫瞟流行性出血熱戀瘤等
2按病情緩急分 起病急驟“病情發(fā)展快腹痛加劇者為急性腹痛相反為慢性腹痛
（1）急性腹痛：多見于內(nèi)臟炎癥結(jié)石梗阻等伴休克提示腹腔內(nèi)有出血穿孔扭轉(zhuǎn)栓塞如：急性腹膜炎（原發(fā)和繼發(fā)）腹腔膿腫（包括嗝下腸間盆腔膿腫人急性梗阻性化膿性膽管炎各類泌尿系統(tǒng)結(jié)石各類型腸梗阻扭轉(zhuǎn)和壞死脈高壓出血胃十二指腸穿孔腸系膜急性動(dòng)脈栓塞宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等
?。?）慢性腹痛：起病緩慢病程長腹痛輕隱時(shí)發(fā)時(shí)愈：如慢性闌尾炎急性發(fā)作胃十二指腸潰瘍慢性膽囊炎慢性胰腺炎腎炎輸尿管周圍炎膀聯(lián)炎附件炎等；飲酒飽食J餐致腹痛者多見慢性膽囊炎慢性胰腺炎肝炎；致同側(cè)上腹痛如肺炎胸膜炎原發(fā)性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎；右上腹痛多見肝炎和肝淤血；左上腹痛常見心包積液充血性心力衰竭等
3腹痛反復(fù)發(fā)作者 如慢性闌尾炎慢性膽石癥膽囊炎慢性膽管炎腸各類寄生蟲病消化性潰瘍各類想室炎腸結(jié)核特異性結(jié)腸炎泌尿系結(jié)石和炎癥盆腔炎附件炎腸痙攣習(xí)慣性腸套疊瘟病等
4按腹痛的性質(zhì)分 隱痛和鈍痛如肝炎腎炎腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎瘤慢性腹膜炎等酸痛和脹痛如子宮下垂腹股溝疵腰肌勞損腹膜后血腫和腫瘤等上腹憋悶脹滿痛如心肌病已絞痛冠心病及慢性心包病此外各種實(shí)質(zhì)臟器被膜下滲液和少量出血處于靜息期等銳痛刺痛和切割痛如臟器外傷急性出血性壞死性胰腺炎等燒灼痛多見內(nèi)臟炎癥出血后繼發(fā)感染等鉆頂痛多見膽道蛔蟲癥絞痛和劇痛多見急性梗阻扭轉(zhuǎn)結(jié)石穿孔炎癥等如各類腸梗阻和扭轉(zhuǎn)膽石癥泌尿系的腎輸尿管膀跳結(jié)石繼發(fā)炎癥胃脾腎子宮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等
5腹痛的定位 各種原因所致初期腹痛均在內(nèi)臟部位繼而疼痛加重部位就牽涉到軀體腹痛和感應(yīng)性腹痛的脊髓節(jié)段相應(yīng)區(qū)域如“內(nèi)臟傳人神經(jīng)與脊髓節(jié)段相符疼痛表”所示見表6．11．二
6腹痛與進(jìn)食和排便關(guān)系 如胃十二指腸潰瘍?cè)陴囸I時(shí)出現(xiàn)上腹偏右腹痛少量進(jìn)食后腹痛緩解飽餐后約一個(gè)多小時(shí)胃潰瘍出現(xiàn)腹痛而2個(gè)小時(shí)多見于十二指腸球潰瘍性腹痛食油膩餐后出現(xiàn)有上疼痛如膽囊炎肝炎和胰腺炎大量飲酒后出現(xiàn)上腹正中或偏左及腰背痛見急性胰腺炎（包括出血性壞死性胰腺炎）急性出血性胃炎上腹悶脹滿不適感覺多見胃潰瘍消化不良胃炎等如各類不完全性腸梗阻和小腸結(jié)腸功能性病變致腹痛經(jīng)排便排氣后病情很快緩解
?。ㄈ┌殡S癥狀
1發(fā)熱 腹痛伴發(fā)熱者提示腹腔內(nèi)臟有炎性病變?nèi)缂毙愿鼓ぱ钻@尾炎胰腺炎等；如先發(fā)熱后腹痛提示內(nèi)科疾病如肺炎肺炎球菌肺炎胸膜炎結(jié)核性胸膜炎流行性出血熱原發(fā)性腹膜炎等
2腹痛伴咯血或嘔血者
?。?）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支氣管擴(kuò)張炎癥結(jié)核異物產(chǎn)傷6瘤膿腫寄生蟲囊腫塵肺原位癌和轉(zhuǎn)移癌肺淤血肺梗死支氣管胸膜瘦血液病食管疾病腎病綜合征特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥子宮內(nèi)膜異位癥等
?。?）腹痛伴嘔血者：多提示食管胃十二指腸空腸上段膽囊全身疾病如門脈高壓癥出血食管炎癥慈室炎異物產(chǎn)傷急性出血性胃炎胃十二指腸息肉胃我膜脫垂應(yīng)激性潰瘍胃腫瘤晚期出血十二指腸血管病全身疾病格血液?。┑?/p>
3惡心嘔吐 腹痛伴惡心嘔吐者提示主要是消化道疾病
（1）腹腔內(nèi)：急性胃炎胃十M指腸潰瘍十二指腸炎急性胃腸炎急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎和膽管炎及結(jié)石膽道蛔蟲癥急性黃疽性肝炎等
?。?）腹痛伴惡心嘔吐：多見于各類腸梗阻（梗阻扭轉(zhuǎn)套疊穿孔人胃幽門梗阻胃炎潰瘍癌癥扭轉(zhuǎn)穿孔）責(zé)門炎癥腫瘤出血痙攣等
4腹痛伴排便異常 腹脹痛惡心嘔吐 不排便不排氣多見各類型腸梗阻；腹痛腹瀉者常見急性胃腸炎痢疾等；腹痛伴部液血便見于小兒腸套疊成人結(jié)腸炎癥腫痛息肉慈室炎潰瘍等；伴血便常見腸系膜血管血栓形成或栓塞絞窄性腸梗阻腸血管瘤破裂壞死性腸炎等
5腹痛伴排尿異常 腹痛伴少尿和無尿或尿頻尿急血尿膿尿等多提示泌尿系炎癥外傷結(jié)石腫瘤先天性疾病等如各種外傷疾病致腹痛合并急性腎衰竭腎炎腎輸尿管膀腕結(jié)石泌尿系結(jié)核良惡性腫瘤游走腎等
二體格檢查
查體重點(diǎn)在腹部全身檢查不能忽略
1全身檢查 除體溫脈搏呼吸血壓外患者的精神和體態(tài)常反映病情的程度如面色蒼白口渴不止手足濕冷過度換氣高燒寒戰(zhàn)急性病容伴大汗尿少等則提示有失血或感染休克病情嚴(yán)重臥位呈屈膝不愿移動(dòng)多提示腹盆腔內(nèi)缺血腹膜炎（宮外孕肝脾破裂及其他腹腔出血）體位蠟屈雙手按腹輾轉(zhuǎn)不安哭喊不寧多提示腹腔內(nèi)空腔臟器痙攣性絞痛病情不輕；另外皮膚鞏膜是否黃染瘀點(diǎn)紫斑周身表淺淋巴結(jié)有無腫大J心肺四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查直腸指檢等均有參考價(jià)值
2腹部檢查 腹部外形有胃型蠕動(dòng)波是胃幽門梗阻腸型及蠕動(dòng)波見于腸梗阻腹脹滿多見急性胰腺炎或出血性壞死性胰腺炎和腸麻痹舟狀腹見于穿孔或出血致急性腹膜炎腹壁靜脈怒張多是肝硬化引起門脈高壓癥；觸診注意肝脾是否腫大腹內(nèi)有腫塊考慮囊腫和腫瘤腹肌有壓痛反跳痛及肌緊張多是急性腹膜炎；叩診有明顯移動(dòng)性濁音多是腹腔炎性液體多為出血或肝硬化腹水肺肝濁音界消失腹部高度鼓音多見胃十二指腸穿孔聽診腸鳴音亢進(jìn)氣過水聲是急性腸梗阻或絞窄性腸梗阻直腸指檢右側(cè)隱窩壓痛或軟包塊提示低位闌尾炎或盆腔腔腫
三實(shí)驗(yàn)室檢查
1血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞在急腹癥時(shí)增高在急性闌尾炎潰瘍穿孔腸梗 阻一般不超過 20 X109／L若超過考慮感染中毒性休克酸中毒腸梗阻或肺炎心肌梗死等；中性粒細(xì)胞增高提示細(xì)菌感染化膿病變；嗜酸性粒細(xì)胞增高多見過敏寄生蟲病；嗜堿性粒細(xì)胞增高提示霍奇金病鉛中毒；淋巴細(xì)胞增高多見結(jié)核病等；單核細(xì)胞增高提示結(jié)核傷寒原蟲病等；核左移見于各種傳染病；核右移可見于惡 性貧血危兆；中毒顆粒見于嚴(yán)重性感染；紅細(xì)胞和血紅蛋白減少多見于內(nèi)臟出血疾病
2尿常規(guī) 主要是泌尿系統(tǒng)疾病其次為休克脫水酸堿中毒燒傷糖尿病酮癥酸中 毒各類中毒心力衰竭腦炎肝膽胰脾和婦產(chǎn) 科疾病等不論是哪種疾病主要是以腎功能衰 竭為主最易危及生命
3糞便檢查 糞便檢查以消化道出血潰瘍腫瘤為重點(diǎn)
4其他 血尿淀粉酶對(duì)急性胰腺炎出血性壞死性胰腺炎有特異診斷價(jià)值；出血溶血的檢查對(duì)廣泛燒傷出血砍傷手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍腸系膜栓塞產(chǎn)科意外失血和輸血溶血等有參考價(jià)值；血生化檢查對(duì)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂休克等都起到預(yù)防和糾正治療作用血脂六項(xiàng)和乙型病毒性肝炎六項(xiàng)及肝功能檢查對(duì)腸系膜血管栓塞脈高壓出血肝腫瘤等術(shù)前檢查對(duì)預(yù)防和治療都有重要診斷價(jià)值；厭氧菌培養(yǎng)十藥敏對(duì)急性壞死性筋膜炎等起了挽救生命作用；尿生化檢查對(duì)腹膜炎阻塞黃疽消化性潰瘍胃癌等都有診斷價(jià)值；免疫學(xué)球蛋白血清補(bǔ)體測定細(xì)胞免疫功能試驗(yàn)血清抗體測定均分別提示對(duì)化膿感染和腸道菌群失調(diào)及腸寄生蟲病急性阻塞性黃疽和潰瘍性結(jié)腸炎腹腔臟器移植惡性腫瘤和惡性貧血等均至關(guān)重要
四器械檢查
1腹腔穿刺和灌洗 對(duì)內(nèi)臟破裂出血腹膜炎出血壞死性胰腺炎胃腸和膽囊膽管穿孔等腹腔穿刺液檢查均可直觀確診
2腹內(nèi)外或術(shù)中直視下切除或穿刺取治組織診斷 如肝脾腎及腫瘤等在腹外穿刺取活檢和腹腔內(nèi)術(shù)中直視下切取或穿刺肝脾胰腎及腹膜后腫瘤等取活組織送病理檢查
3間接用B超或經(jīng)皮肝穿刺（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡行胰膽管造影（ER CP人及取活組織檢查 對(duì)胰膽結(jié)石感染狹窄J瘤等均有診斷價(jià)值
4內(nèi)鏡 纖維胃鏡膽道結(jié)腸膀腕腹 腔胸腔及支氣管鏡檢查
5超聲檢查 外科腹部及婦產(chǎn)科的疾病如肝脾破裂肝膿腫膽石癥膽囊炎和膽道蛔蟲癥急性胰腺炎腸梗阻泌尿系統(tǒng)結(jié)石子宮和卵巢腫瘤等和內(nèi)科心血管急癥等檢查
6放射性核素 外科疾病診斷常用臟器顯影（核素掃描和y照像或核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體表攝影助癌胚抗原胃泌素甲狀腺功能測定等；肝膽腎腎上腺脾淋巴J瘤膿腫顯影及靜 脈腦血管造影等
7x線 透視平片斷層造影（鋇血管 造影）對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)和空腔臟器的肝膽胰脾腎和胃腸子宮卵巢疾病及腹膜后腫瘤等均為必要檢查
8CT 臨床上主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)如顱腦外傷血管疾病炎癥和膿腫顱內(nèi)腫瘤及脊柱和脊髓外傷外科主要是消化系統(tǒng)急癥如：實(shí)質(zhì)臟器外傷炎癥膿腫腫瘤膽道疾病等泌尿生殖及婦產(chǎn)科如：腎輸尿管膀脫的外傷炎癥膿腫結(jié)石梗阻腫瘤等子宮卵巢的腫瘤囊腫盆腔膿腫等
9MRI各類彌漫性肝病肝膿腫血管瘤和囊腫膽石癥及膽囊腫瘤和胰腺腫瘤等此外泌尿系統(tǒng)的腎盂腎炎結(jié)石積水J瘤等和婦產(chǎn)科的盆腔炎膿腫J瘤及血腫等均有明確定位診斷價(jià)值
10激光在外科應(yīng)用 由于激光光源光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡的改進(jìn)用于氣管食管胃膀碗等腫瘤診斷和治療
11其他 如心電圖腦電圖肌電圖血流圖心功能等檢查
腹痛鑒別診斷：
一急性腹痛
是指炎癥穿孔破裂梗阻扭轉(zhuǎn)套疊絞窄栓塞等疾病所致腹痛見于①內(nèi)臟急性炎癥：凡是起病急變化快病情危重伴有明顯劇烈腹痛有時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)查體有急性腹膜炎體征有時(shí)腹腔穿刺抽出膠液或血性液體和實(shí)驗(yàn)室檢查有大量膚細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)和中性細(xì)胞均增高血尿淀粉酶增高結(jié)合超聲X線CT可證實(shí)診斷見于急性化膿性或壞疽性闌尾炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎或出血壞死性胰腺炎急性盆腔炎腹腔內(nèi)各種膿腫等②內(nèi)臟穿孔和破裂：如胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔慈室穿孔傷破裂等特點(diǎn)是起病急腹痛尖銳劇烈持續(xù)急性病容伴惡心嘔吐血壓偏低脈搏快弱體溫正常或升高患者煩躁不安出汗出現(xiàn)休克表現(xiàn)結(jié)合原發(fā)病史急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘旱然?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高（傷寒例外人診斷確立需超聲J線和CT等檢查外傷性肝脾破裂宮外孕出血內(nèi)臟晚期病變破裂出血等它們的癥狀和體征及各種檢查如上述穿孔破裂所見但它們腹腔穿刺抽出不凝血液是失血性休克比穿孔更危急須立即處理或手術(shù)③空腔臟器梗阻扭轉(zhuǎn)套疊絞窄：如胃腸膽囊妊娠子宮扭轉(zhuǎn)腸系膜扭轉(zhuǎn)等它們出現(xiàn)腹痛腹脹惡心嘔吐不排便不排氣急性病容有時(shí)可有休克表現(xiàn)有時(shí)出現(xiàn)腹膜炎體征腹部可能觸及包塊小兒可有落液血便結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷④急性血管件疾病引荷腺癌．常有腸系膜動(dòng)脈硬化血栓形成和栓塞；罕見的有急性肝靜脈血栓形成對(duì)靜脈血栓形成（脾切除術(shù)后X主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤脾動(dòng)脈瘤等腸系膜動(dòng)脈硬化臨床表現(xiàn)：多在中年以后發(fā)病較少做出正確診斷多見間歇性急性腹痛常在飽餐后發(fā)作疼痛部位多在上腹部臍周圍偶為全腹呈鈍痛或絞痛可向后背及下腹部放射痛時(shí)間數(shù)分或數(shù)十分不等可行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影確診腸系膜動(dòng)脈栓塞見于有風(fēng)濕性心臟瓣膜病或心房纖顫等心臟病史栓子突然脫落栓塞腸系膜動(dòng)脈腹痛突然發(fā)生持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加重痛不可忍輾轉(zhuǎn)不安大汗淋漓一般止痛和解痙藥無效嗎啡和賑替咤藥只起暫時(shí)緩解效果伴惡心嘔吐有時(shí)嘔血和血便腹部有腹膜炎體征有時(shí)觸及面團(tuán)樣腫物叩診移動(dòng)性濁音陽性腸鳴音減弱或消失X線查有腸腔脹氣超聲檢查CT檢查選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷腸系膜動(dòng)脈血娜成的臨床表現(xiàn)同動(dòng)脈栓塞此外亦可見于急性肝靜脈和門靜脈血栓形成及主動(dòng)脈夾層瘤腹主動(dòng)脈脾動(dòng)脈瘤等
?。ㄒ唬┯疑细共考蓖滦愿雇?/p>
1急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔 本病多見于中年以上婦女肥胖或多次懷孕者男女比D3－4我國發(fā)病率低女性歐美多見急性膽囊炎初發(fā)或在慢性膽囊炎的基礎(chǔ)上急性發(fā)作均有較典型的臨床表現(xiàn)腹痛多為突然右上腹部出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛誘因?yàn)轱柌透咧撅嬍臣S便干燥體位關(guān)系或精神因素引起晚間或夜間持續(xù)性陣發(fā)性加重梗阻結(jié)石滑脫癥狀緩解炎癥發(fā)展疼痛加劇可放射至右肩部肩腫痛及右上臂疼痛常伴有惡心嘔吐發(fā)熱等右上腹部膽囊區(qū)稍膨隆可有腹膜炎體征可觸及腫大膽囊底部莫菲征陽性少數(shù)患者有輕度黃疽白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高超檢查膽囊腫大有時(shí)有結(jié)石CT檢查及膽囊造影可確診
2膽石癥 女性多見男女比為D－4肥胖和多孕婦女好發(fā)發(fā)病年齡多在20－50歲腹痛是膽石癥主要癥狀之一特別是膽絞痛腹痛程度取決于膽石的形態(tài)大小部位及并發(fā)癥腹痛是由于膽石從膽囊移動(dòng)至膽總管或從擴(kuò)張的膽總管移到壺腹部時(shí)產(chǎn)生結(jié)石嵌頓由于膽囊管和膽道梗阻內(nèi)壓升高平滑肌擴(kuò)張及痙攣之故約叨％為突然發(fā)作多見于飽餐A肪食物過度勞累激烈運(yùn)動(dòng)大便于燥情緒波動(dòng)體位變換等誘因開始上腹部不適悶脹鈍痛惡心以后逐漸加重至腹痛到難以忍受的劇烈絞痛輾轉(zhuǎn)不安J 吟不止大汗淋漓面色蒼白惡心嘔吐發(fā)作時(shí)間數(shù)十分至數(shù)小時(shí)再發(fā)作有時(shí)數(shù)月不等疼痛緩解使結(jié)石退回膽囊或排出膽道至十二指腸及向上漂浮擴(kuò)張的膽管若結(jié)石再次移動(dòng)又出現(xiàn)上述癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)間長短不定膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部疼痛可放射至右肩腫及右肩部；結(jié)石于右半肝則肝區(qū)叩擊痛其疼痛放射至右肩及背部；左側(cè)肝膽管結(jié)石疼痛放射至劍突下及下胸部；膽總管結(jié)石疼痛放射至右上腹或上腹部如結(jié)石阻塞膽道并感染出現(xiàn)腹痛高熱與寒戰(zhàn)黃疽三聯(lián)征膽囊腫大莫菲征陽性有時(shí)有局部腹膜炎體征化驗(yàn)可有膽紅素升高定性為直接反應(yīng)；尿膽紅素含量升高尿膽原消失；糞便淡黃或白陶土色；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高；B超和CT檢查可確定結(jié)石部位和大小
3急性梗阻性化膿性膽管炎 本病具有典型的膽管結(jié)石急性發(fā)作表現(xiàn)即腹痛寒戰(zhàn)高燒黃疽三聯(lián)征病變?cè)谀懣偣軙r(shí)腹痛多局限在劍突下區(qū)；如感染已波及肝內(nèi)小膽管時(shí)肝區(qū)脹痛及叩擊痛如膽總管和肝內(nèi)主要膽管由結(jié)石蛔蟲狹窄等原因致膽管急性完全性梗阻和急性感染時(shí)膽管擴(kuò)張管內(nèi)壓升高管內(nèi)充滿膿性膽液大量細(xì)菌和內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)通過肝竇狀間隙進(jìn)人血循環(huán)而導(dǎo)致敗血癥及感染中毒性休克本病即為“急性梗阻性化膿性膽管炎”又稱“重癥急性膽管炎”其特點(diǎn)：發(fā)病急病情重多急需膽道引流方能控制臨床癥狀梗阻部位可在肝外膽管左右肝管二級(jí)肝膽管出
現(xiàn)休克收縮壓在gkPa（67．swt）以下或具備下列兩項(xiàng)以上癥狀者即可診為本?。孩倬癜Y狀；②脈搏＞120次／i；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20 XI礦／L；④體溫＞39 T或＜36 T；⑤膽液為膿性伴膽管內(nèi)壓升高；⑤血培養(yǎng)陽性
4膽道出血膽囊穿孔膽管穿孔膽囊扭轉(zhuǎn)先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥膽囊癌和肝外膽管癌
（1）膽道出血：是上消化道出血的一種原因很多有外傷炎癥腫瘤血管疾病怕肝動(dòng)脈瘤）等臨床可見腹痛出血黃疽即膽道三聯(lián)征伴右上腹部不適灼熱感劇痛右肩背放射痛不久即嘔血和便血寒戰(zhàn)和高燒土 后出現(xiàn)黃疽特點(diǎn)有兩項(xiàng)：①出血與右上腹痛有關(guān)；嘔血和便血前腹痛加重；嘔血便血后腹痛明顯減輕②出血有周期性一般于l－2周后反復(fù)發(fā)作
?。?）膽囊穿孔：膽囊穿孔常繼發(fā)于急性壞疽性膽囊炎穿孔率為2％－5％老年血管硬化就診延誤或小兒多見／ 床癥狀與膽系感染滲出性腹膜炎相似故詳細(xì)詢問膽系感染病史腹痛與發(fā)熱黃值關(guān)系常在膽囊炎后72 h內(nèi)發(fā)生突然右上腹痛并向全腹擴(kuò)散由陣發(fā)性轉(zhuǎn)持續(xù)性體位變動(dòng)疼痛加重并伴發(fā)熱黃疽上腹痛腫塊突然消失病情急劇惡化體溫升高脈搏快白細(xì)胞超過 20 X 109／L有時(shí)出現(xiàn)休克急性腹膜炎體征加重腹腔穿刺抽出膿性膽液
?。?）膽管穿孔：本病少見以兒童多發(fā)多位于右上腹痛發(fā)熱脈速鞏膜黃染白細(xì)胞升高很快出現(xiàn)全腹腹膜炎體征腹腔穿刺抽出膽液確診亦可剖腹探查
（4）膽囊扭轉(zhuǎn)：本病罕見男女比為1：3批歲以上老人多見多突發(fā)右上腹部持續(xù)性疼痛24h后向右肩背腰放射極少右下腹痛常伴頻繁嘔吐少黃疽早期體溫不高腹查右上腹部有壓痛但腹膜炎體征輕約l／3患者右上或中上腹觸及包塊用B超J線CT檢查確診或行剖腹探查確診
?。?）先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥：本病10歲以內(nèi)小兒多見女多于男腹痛常在上腹右上腹或臍部呈牽扯性絞痛伴惡心少嘔吐以腹內(nèi)腫塊黃疽為主此外膽總管下端狹窄壓力增高胰膽液相互逆流腹痛加劇本病易誤診常需行B超CT內(nèi)鏡進(jìn)行胰膽管造影術(shù)（ERCP）及MRI檢查確診
?。?）膽囊癌：本病約占所有癌的10％膽囊手術(shù)中占二％～2．5％我國消化道癌占第7位西北地區(qū)多與結(jié)石率有關(guān)MOSsa報(bào)告膽囊癌伴結(jié)石約占96.6％90％為女性多見慢性膽囊炎占40％－50％女性比男性多3－4倍50歲以上最多見臨床表現(xiàn)：右上腹部呈隱性間歇性持續(xù)鈍痛或中上腹痛合并結(jié)石時(shí)有劇烈絞痛向右肩背胸等放射痛呈進(jìn)行性加重少數(shù)無痛常伴有消瘦食欲缺乏惡心嘔吐約50％患者右上腹部觸及無痛性堅(jiān)硬腫塊賠出現(xiàn)黃疽發(fā)熱腹水等X線造影超和CT檢查輔助診斷剖腹探查確診
?。?）肝外膽管癌：本病少見男多于女50－70歲多見癌腫可在肝外膽管任何部位以膽總管最多僅20％患者有結(jié)石臨床癥狀差異大主要是進(jìn)行性梗阻性黃疽和消化不良上腹持續(xù)脹痛背部隱痛合并結(jié)石呈絞痛向右肩背部放射痛行B超CT經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)檢查對(duì)診斷有重要意義
5肝外傷 肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器位于右季肋部雖有肋弓腰肌的保護(hù)但因其體積大組織脆弱血循環(huán)豐富只要有右下胸上腹和腰外傷史就應(yīng)考慮有可能肝破裂的可能性以被膜下和完全性肝破裂多見：①被膜下肝破裂若損傷程度輕出血量少且局限于肝臟被膜下表現(xiàn)右上腹部脹痛不適（肝區(qū)）向旅背部放射痛肝濁育界擴(kuò)大右上腹部飽滿有壓痛和叩擊痛等②完全性肝破裂常有大量失血表現(xiàn)如面色蒼白口渴氣急出冷汗煩躁不安脈細(xì)而快血壓下降四肢冰涼等休克癥狀若混有膽汁的血液流人腹腔刺激腹膜出現(xiàn)腹膜炎體征即壓痛反跳痛腹肌緊張叩有移動(dòng)性濁音（出血量在500 d以上） 聽診有腸鳴音減弱或消失腹腔穿刺抽出混有膽汁的不凝血液③X線查：腹肌升高活動(dòng)度受限肝陰影增大④化驗(yàn)：血紅細(xì)胞血紅皂白低或持續(xù)下降白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高⑤B和CT檢查：對(duì)診斷急性亞急性及并發(fā)癥有用價(jià)值且對(duì)病灶大小定位有無積血量多少等均有參考價(jià)值還可決定是否可行手術(shù)治療
6肝膿腫 肝膿腫有阿米巴和細(xì)菌性種由于病因不同腹痛表現(xiàn)也不一致
?。?）阿米巴肝膿腫：是腸阿米已病的并發(fā)癥多數(shù)人有其病史肝膿腫占腸阿米巴患者5％－10%男女比4－5：1年齡多在3O－50歲起病慢不規(guī)則發(fā)熱盜汗等開始肝區(qū)呈持續(xù)性鈍痛隨呼吸和體位變動(dòng)而增劇病變?cè)谟胰~上面刺激隔故右肩疼痛病變?cè)诟蜗乱魟t疼痛在右上腹和右腰部病變?cè)谧笕~疼痛于心窩部和劍突下不論病變?cè)诤翁?0％上患者均有右上腹部疼痛壓痛肌緊張及肝叩擊痛查體肝彌漫性腫大少數(shù)患者有局際性波動(dòng)肝穿抽出膿液呈巧克力樣外觀抗阿為巴治療有效
?。?）細(xì)菌性肝膿腫：男性多于女性約2：1約70％為中年起病急寒戰(zhàn)發(fā)熱大量出汗（頭部明顯X惡心＊ 吐食欲缺乏乏力等全美一中毒癥狀體征：肝區(qū)鈍痛脹痛右下胸肝區(qū)叩擊痛膿腫位于肝前下緣時(shí)右上腹肌明顯壓痛肌緊張巨大膿腫右季肋飽滿隆起觸痛明顯嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃值此外膿腫可穿殮腸肌進(jìn)人胸腔出現(xiàn)咳嗽咳膿痰呼吸痛加重膿液進(jìn)人腹腔全腹呈急性腹膜炎體征甚至有 感染中毒性休克表現(xiàn)血化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)理高明顯核左移谷雨氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸額均增高B超檢查肝內(nèi)有暗區(qū)隨體位移動(dòng)而變動(dòng)呈絮狀回聲以線檢查肝右葉膿腫右服肌升高活動(dòng)受限肝陰影增大或局限隆起 反應(yīng)性胸膜炎右下肺不張隔下有氣液平面； CT檢查肝內(nèi)有低密度灶等；肝動(dòng)脈造影等檢查有參考價(jià)值；在B超引導(dǎo)下行膿腫穿刺抽取術(shù)
（二）中上腹部急性腹痛
?。?）胃十二指腸潰瘍出血：本病常見少量 出血無癥狀僅便隱血試驗(yàn)陽性；大量嘔血便血臨床多見于十二指腸潰瘍出血約占10％需施行手術(shù)者為10％－20％出血前無潰瘍癥狀加劇的預(yù)兆但嘔血前常有惡心感覺便血前多有突感便意排便時(shí)或后可有無力發(fā)暈眼黑等感覺也可有腹脹心悸口渴等癥狀體征有無決定于失血量多少失血量p M以上有代償?shù)默F(xiàn)象如面色蒼白脈速有力血壓低呼吸急促患者意識(shí)清醒表情焦慮或恐懼等約半數(shù)人體溫增高
（2）胃十二指潰瘍穿孔深在易粘連多是慢性穿透性潰瘍急性腹膜炎表現(xiàn)此外警惕癌變穿孔
臨床表現(xiàn)：典型潰瘍病穿孔突然腹痛像刀割樣或燒灼樣劇烈腹痛持續(xù)性陣發(fā)性加重開始上腹部疼痛很快蔓延全腹；腹肌緊張呈舟狀腹十二指腸前壁穿孔放射至右肩背痛若是胃小彎側(cè)前壁穿孔則放射至左肩背痛因腹膜強(qiáng)烈刺激常導(dǎo)致神經(jīng)反射性休克全身癥狀并不嚴(yán)重即是穿孔期反應(yīng)期：即穿孔3h后腹痛有所緩解腹肌緊張也有減輕壓痛和反跳痛仍明顯此期腹膜受炎性刺激嚴(yán)重充血廣泛水腫滲出大量液體再加上嘔吐血容量明顯減少常導(dǎo)致低血容量性休克
腹膜炎癥期：即穿孔后 10~2h癥狀體征再度加重全腹壓痛反跳痛及肌緊張加重腹腔液體由化學(xué)性轉(zhuǎn)為細(xì)菌感染性腹膜炎加上毒素吸收出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；面色蒼白出冷汗脈細(xì)弱體溫高血壓下降呼吸淺而急促惡心嘔吐等腹腔積液超過500ml即出現(xiàn)移動(dòng)性濁音肺肝濁音界縮小或消失腸嗚音減弱或消失
診斷：①多數(shù)患者有潰瘍病史約有10％；的患者無潰瘍病史；②近期有潰瘍活動(dòng)癥狀及誘因如暴飲暴食進(jìn)刺激性食物有情緒波動(dòng)或勞累等；③突然上腹開始疼痛迅速蔓延全腹壓痛反跳痛及肌緊張液體流人右下腹右下腹痛明顯積液超500ml可叩出移動(dòng)性濁音肝濁育界縮小或消失腸鳴音減弱或消失；④患者常有面色蒼白出冷汗眼前發(fā)黑眩暈惡心嘔吐呼吸淺急促脈細(xì)弱快四肢厥冷血壓下降等休克表現(xiàn)；⑤腹腔穿刺抽出胃內(nèi)容物食物殘?jiān)后w；③X線檢查廂下有游離氣體也有《20％人無氣腹出B超CT均有診斷價(jià)值
2胃癌穿孔 本病是胃癌并發(fā)癥之一少見發(fā)病率為2.4％平均年齡為56．6歲男女 上比3－4：1穿孔前有心窩部不適食欲缺乏食后胃區(qū)膨問脹飽消瘦貧血體重減輕等癥等營狀上消化道出血齦隱血陽性等急性穿孔均為突然發(fā)病多為急性反復(fù)性腹膜炎體征慢性或隱性穿孔起病緩慢有局限性上腹部壓痛或包塊穿透鄰近器官多有內(nèi)瘦表現(xiàn)如核結(jié)腸最常見有暖氣呈糞臭味了糞腹瀉等表現(xiàn)查體：左鎖骨上淋巴結(jié)可有腫大
3急性胃扭轉(zhuǎn) 本病罕見可發(fā)生任何年齡但以45－75歲者多見男女相等臨床主要特點(diǎn)是突然發(fā)生在賁門和幽門急性梗阻具體表現(xiàn)以Bot命名為三聯(lián)征：①劇烈而頑固的惡心嘔吐但很少有嘔吐物在是有少量嘔吐物也不含膽汁；②嚴(yán)重持續(xù)性上腹痛過
速出現(xiàn)局限性上中腹脹；③胃管不能插入胃腔以上征象常發(fā)生在：①暴飲暴食之后；②發(fā)病前患者健康良好無明顯消化道癥狀；③查解
患者常處于休克狀態(tài)即極度衰竭肢端濕冷心率頻數(shù)血壓低脈細(xì)數(shù)弱等；④上腹部膨鄧 呈鼓音向右下胸?cái)U(kuò)展觸有壓痛的光滑似囊性腫塊；⑤有時(shí)左下肺未聞及呼吸音；⑤腸鳴音調(diào)弱或消失；①X線和B超檢查見上腹部有巨大氣泡立位見氣液平面
4急性胃擴(kuò)張 本病是臨床上少見的急腹癥病情發(fā)展迅速后果嚴(yán)重病死率高如多期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理預(yù)后較好患者在大手術(shù)后初期暴飲暴食過度勞累及長期臥床情緒波頑者多見一般進(jìn)食不久突然上腹部疼痛多為持續(xù)性腹痛或隱痛不十分劇烈有陣發(fā)性重隨后出現(xiàn)上腹部飽滿腹脹呢逆但不能摳出很多氣體繼而出現(xiàn)頻繁的嘔吐門噴射性：是胃內(nèi)容物過多自然外溢所致進(jìn)一步胃過度擴(kuò)張收縮無力加之橫隔被推擠升高活動(dòng)受限故嘔吐動(dòng)作無力吐量不多每次僅一兩口雖嘔吐次數(shù)多但腹脹不減輕嘔吐物開始棕灰色酸臭液體混有食物殘?jiān)S病情發(fā)展③變?yōu)榭Х葮右后w發(fā)病初期可有少量的排便氣患者常感口渴要求多飲水但隨飲隨吐上腹仍高度膨脹不減輕自感喘氣費(fèi)力．呼吸金促如患者未得到及時(shí)治療持續(xù)脫水堿中毒等精神不振倦怠嗜睡甚至淺昏迷就診成多有明顯脫水征表情淡漠神志恍館血壓下降甚至休克呼吸淺快體溫一般不高上腹部高度膨隆常不對(duì)稱左側(cè)隆起明顯有時(shí)可見到胃型（因胃失去運(yùn)動(dòng)功能少有蠕動(dòng)波腹查無腹膜炎體征但在病程中突然出現(xiàn)劇烈腹痛全身情況顯著惡化腹部有明顯的急性腹膜炎體征叩診有移動(dòng)性濁音或振水音胃底上移左下胸部叩出鼓音腸鳴音減弱或消失則證明胃壁已壞死穿孔化驗(yàn)：血紅蛋白增高低鈉低鉀及高氯血癥有堿中毒體溫白細(xì)胞變化不大X線及B超檢查確定急性胃擴(kuò)張破裂
5急性胃勵(lì)膜病變（應(yīng)激性潰瘍）早在1883年Bezmont就報(bào)告1例飲酒引起急性胃效膜病變其后有陸續(xù)報(bào)道近年來國內(nèi)報(bào)道增多其原因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷燒傷大手術(shù)后感染休克藥物飲酒黃疽和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和精神刺激等有關(guān)其病變不僅是胃十二指腸結(jié)腸小腸均可累及臨床表現(xiàn)主要是消化道大出血及時(shí)處理（止血保護(hù)胃腸我膜功能抗感染支持療法）積極早預(yù)防才不危及患者的生命診斷注意三點(diǎn)：①重視原發(fā)疾??；②掌握臨床特點(diǎn)；③早期纖維胃鏡檢查和治療
6食管貴門間部膜撕裂綜合征 本病少見多因劇烈嘔吐和腹腔內(nèi)壓急驟增高（舉重用力排便劇烈咳嗽）致食管下端與賁門間連接處級(jí)膜撕裂而發(fā)生出血臨床表現(xiàn)：先劇烈咳嗽嘔吐或用力后出現(xiàn)上腹不適繼而嘔吐出鮮血不久排出黑便嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)一般腹痛不嚴(yán)重急下胃鏡見食管下端與貧門連接處的藏膜和翻膜下層組織縱行裂傷有新鮮出血少有血癡覆蓋多為一條或數(shù)條裂傷根據(jù)病情適當(dāng)處理
7門脈高壓并出血 本病常見：①食管下段胃底靜脈曲張破裂出血多數(shù)是肝硬化致門靜脈高壓引起大出血有肝炎黃疽血吸蟲病長期飲酒等病史②癥狀：嘔血量大鮮紅色發(fā)作前常有腹脹或隱痛感及黑便③查體：有肝功能損害 脈高壓體征如黃疽蜘蛛痣肝掌晦暗面容脾腫大腹壁靜脈曲張叩診有移動(dòng)性濁音（腹水）大出血后脾縮小
8急性胰腺炎（包括重癥出血性壞死性胰腺炎）本病多見①急性胰腺炎是胰腺消化酶自身消化引起的化學(xué)性急性炎癥多發(fā)生于膽道疾?。懯Y或膽系感染）及各種原因引起胰管梗阻及高脂高鈣血癥等多酗酒暴飲暴食等誘發(fā)輕者為急性水腫型重者為出血壞死型病情兇險(xiǎn)并發(fā)癥多死亡率高②癥狀：上中或全腹部（在飲酒或暴飲暴食后）出現(xiàn)刀割樣劇烈腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重一般解痙劑無效多向腰背部放射痛伴惡心J嘔吐腹脹發(fā)熱黃疽嚴(yán)重者出現(xiàn)（出血壞死型）面色蒼白表情淡漠煩躁不安出冷汗四肢厥冷尿少脈搏快弱體溫可升高呼吸急促血壓下降等休克表現(xiàn)③查體：部分患者有黃疽偶見皮膚出血點(diǎn)臍周兩側(cè)腹部或腰部有青紫色斑；上腹正中或偏左有明顯的壓痛反跳痛及肌緊張全腹部膨隆有時(shí)觸到腫大胰腺；叩診有移動(dòng)性濁音；聽診腸鳴音減弱或消失④出血壞死型胰腺炎腹穿抽出血性液體實(shí)驗(yàn)室檢查“淀粉酶”比血清淀粉酶高可確定診斷⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶均增高；白細(xì)胞總數(shù)和分類均增高⑤此外B超X線及CT檢查均有診斷意義
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1脾破裂 脾破裂有外傷性和自發(fā)性破裂外傷性又分閉合性和開放性兩種按破裂程度分中央破裂包膜下破裂真性破裂三種脾外傷破裂占腹腔臟器損傷的首位男女比10；1年齡以20~40歲多見約占70%左右
（1）砍傷性脾破裂診斷要點(diǎn)：①左下胸或左上腹部有外傷史②血性腹膜炎征象：因腹膜受創(chuàng)傷和血液的刺激出現(xiàn)左上腹部為主的全腹疼痛并向左肩背放射痛全腹有輕壓痛反跳痛及肌緊張；移動(dòng)性濁音陽性；腸鳴音早期不進(jìn)晚期減弱或消失③失血休克表現(xiàn)：面色蒼白出冷汗口渴惡心＊吐煩躁不安四肢發(fā)涼脈快細(xì)弱血壓下降等④實(shí)驗(yàn)室檢查：血纖細(xì)胞和血紅蛋白進(jìn)行性下降白細(xì)胞總數(shù)及中注粒細(xì)胞增多⑤輔助檢查：X線檢查見脾影增大左隔肌升高活動(dòng)受限鋇餐見胃向左移大彎側(cè)受壓有左肋骨骨折等B超和CT檢查對(duì)急性脾破裂或延遲性和包膜下及中心型脾破裂和腹腔的出血量均對(duì)治療方案預(yù)后有極重要價(jià)值③近來研究脾切除免疫功能低下死亡率高小兒盡量不切除脾臟行修補(bǔ)或移植術(shù)
（2）自發(fā)性脾破裂和真性脾破裂診斷要點(diǎn)：①外傷史不明顯或無外傷史而有疾病史（血吸蟲病黑熱病瘧疾等h②腹膜炎體征較輕（化膿性腹膜炎重h③實(shí)驗(yàn)室檢查血紅細(xì)胞和血紅蛋白下降較慢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞上升慢；④B超J線及CT檢查有診斷意義
2脾膿腫 臨床少見多繼發(fā)周圍臟器疾病（炎癥穿孔J傷脾切J瘤＊早期表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高燒盜汗倦怠乏力表情淡漠脈快血壓變化不大即敗血癥癥狀當(dāng)炎癥波及牌被膜并有牌周圍炎時(shí)左上腹痛以脾周圍明顯波及到左腰肌時(shí)有左肩背放射痛左上腹部呈持續(xù)性劇烈疼痛呼吸困難等實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均升高腹穿抽出膿液B超X線CT檢查一是診斷二是協(xié)助穿刺引流治療
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1腎輸尿管損傷 腎損傷發(fā)生率很低輕微腎損傷無癥狀嚴(yán)重?fù)p傷常合并其他臟器傷常見的原因有：①開放性損傷如刀刺子彈彈片引起傷處與體表皮膚相通常伴有胸或腹部臟器損傷傷情多復(fù)雜而嚴(yán)重②閉合性損傷多見腎損傷如擠壓撞擊高處墜下醫(yī)源因素（檢查或穿刺活檢）等均可致腎臟閉合性損傷損傷程度分腎挫傷腎裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷等
診斷要點(diǎn)：注意損傷的癥狀程度合并其他臟器傷的癥狀有時(shí)掩蓋了典型的腎損傷癥狀①多數(shù)腎損傷伴失血性休克其程度與失血量有關(guān)亦有受傷后數(shù)日內(nèi)才出現(xiàn)休克可能與繼發(fā)出血感染及尿外滲所致②血尿多數(shù)人腎損傷后出現(xiàn)肉眼血尿血尿多少與腎實(shí)質(zhì)損傷的程度有關(guān)但在下列情況可無血尿：不貫通腎盂腎輕傷；腎盂廣泛裂傷；腎盂輸尿管斷裂；腎血管斷裂；血塊堵塞輸尿管③局部體征：受傷的局部疼痛壓痛腰肌緊張腰部有時(shí)出現(xiàn)腫塊（原因是出血和尿外滲所致）④腹膜刺激癥狀即有腹部壓痛反跳痛及肌緊張等（由血尿增多穿透腹膜進(jìn)）腹腔所致入⑤化驗(yàn)查血尿多次能測定腎臟出血情況⑤B超X線及CT檢查：對(duì)腎臟損傷的程度血尿量積存及活動(dòng)情況和治療預(yù)后等都有參考價(jià)值
2輸尿管損傷 輸尿管損傷有：①各種銳器傷也合并其他臟器傷；②腹腔和盆腔的手術(shù)誤傷；③器械損傷多見泌尿系統(tǒng)檢查；④放射性損傷多見盆腔腫瘤放射治療所致
診斷要點(diǎn)：①一側(cè)輸尿管結(jié)扎后可出現(xiàn)同側(cè)腎脹痛產(chǎn)擊痛晚期有腎功能減退；雙側(cè)輸尿管結(jié)扎或損傷出現(xiàn)少尿無尿和尿毒癥②漏尿：尿外滲可有腹膜炎體征；還有陰道切口漏尿等③排泄性尿路造影：可顯示受傷部位上端擴(kuò)張的輸尿管及同側(cè)腎功能喪失④放射性核素腎圖：表現(xiàn)輸尿管有梗阻圖像⑤B超和CT檢查受傷早期可有腎積水
3腎和輸尿管結(jié)石 腎和輸尿管結(jié)石是常見病診斷要點(diǎn)：①尿中有排石史；②腰痛常在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作或加劇多呈絞痛伴惡心嘔吐坐臥不安J 吟一般一側(cè)多見雙側(cè)少見少數(shù)人無癥狀；③肉眼和顯微鏡下血尿；④并發(fā)感染出現(xiàn)發(fā)熱腰痛尿頻尿急尿痛及膿尿等雙腎或一側(cè)腎結(jié)石梗阻可有尿閉有時(shí)膀腕內(nèi)口處上結(jié)石堵塞可見尿儲(chǔ)留⑤X線平片J超排泄造影輸尿管腎鏡查及CT等檢查可確診
4腎周圍腺腫 本病多見20－40歲男性多由體內(nèi)原發(fā)病灶經(jīng)血行感染到腎臟周圍或腎內(nèi)直接和淋巴管及腎周圍感染所致多為球菌感染早期及時(shí)治療炎癥可消退自愈否則可形成膿腫局限于一區(qū)或數(shù)區(qū)膿腫可穿透胸腹腔及皮膚形成瘦管臨床有膿毒血癥表現(xiàn)患側(cè)腰痛觸痛腫物炎癥刺激腰大肌痙攣患測下肢屈曲患腎外形模糊膿腫可行穿刺治療等
5腎下垂游走腎急性腎扭轉(zhuǎn) 腎下垂游走腎急性腎扭轉(zhuǎn)臨床較少見一旦發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)病情嚴(yán)重患側(cè)腎絞痛尿流不暢繼發(fā)感染有尿頻尿急尿痛若腎蒂和輸尿管扭轉(zhuǎn)缺血壞死出現(xiàn)血尿發(fā)熱白細(xì)胞增高如保守治療不見好轉(zhuǎn)在即行手術(shù)治療
6腹膜后血腫及大血管創(chuàng)傷 本病臨床多見為外傷后并發(fā)癥常被其他臟器損傷的癥狀和體征掩蓋而本病卻被忽視故死亡率較高以骨盆和脊柱骨折多見占50％－60％其他腹膜后臟器（胃十二指腸胰等）和軟組織（肌肉血管）損傷次之積血達(dá)3 000－4 000ml引起低血容量休克診斷要點(diǎn)：①除骨盆和脊柱骨折外腹膜后大血腫一般多在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)：輕度腹痛腰背痛腹脹腸鳴音弱少水線檢查腰大肌影模糊；側(cè)腹和腰部瘀斑（晚期多見人直腸指檢摸到柔軟觸痛波動(dòng)包塊②骨盆骨折腹膜后血腫一般出血自行停止；若是術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血停止血腫不再擴(kuò)大不必切開避免出現(xiàn)難以控制的出血危險(xiǎn)③腹部火器貫通傷多探查止血結(jié)扎；若無法控制出血行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎木；臟器損傷行結(jié)扎止
血后再行手術(shù)④腹主動(dòng)脈和下腔靜脈損傷后多半死于現(xiàn)場少數(shù)送醫(yī)院也呈頻死狀態(tài)傷口大出血猛進(jìn)行性腹脹極度休克即是本病在抗休克同時(shí)立即剖腹探查止血或阻斷主動(dòng)脈（無法判定出血來源）控制出血以挽救生命
（五）中腹部急性腹痛
1急性腹膜炎 急性腹膜炎是由于細(xì)菌感染或化學(xué)刺激而致急性炎癥多數(shù)是繼發(fā)于腹腔器官炎癥穿孔外傷破裂等按病變范圍分局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎按發(fā)病過程分原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎臨床上以急性化膿性腹膜炎最多見診斷要點(diǎn)：①有急性腹膜炎病因②癥狀：腹痛腹脹惡心嘔吐等全身中毒表現(xiàn)：高燒出汗口渴脈速呼吸淺快；重癥者面色蒼白表情淡漠眼窩凹陷皮膚干燥四肢厥冷煩躁不安血壓下降等休克現(xiàn)象③體征：腹脹腹式呼吸減弱或消失壓痛反跳痛及肌緊張J診有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失④腹穿刺抽出膿液或血液及食物殘?jiān)_診⑤化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高有核左移中毒顆粒；尿相對(duì)密度高有蛋白及管型⑤B超X線CT檢查均呈陽性改變對(duì)診斷治療及預(yù)后判斷有參考價(jià)值
2大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 本病少見多發(fā)生在40~50歲肥胖男性男女比2：1分原發(fā)和繼發(fā)兩種；原發(fā)病因不明確繼發(fā)多與大網(wǎng)膜粘連腫瘤產(chǎn)傷腹內(nèi)壓突然改變劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)診斷要點(diǎn)：①原發(fā)和繼發(fā)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)相同；初期突然腹痛持續(xù)性加重多局限右下腹部（因右半網(wǎng)膜易扭轉(zhuǎn)X少見臍周或全腹部活動(dòng)身體疼痛加重多伴惡心嘔吐②查體：腹部有壓痛反跳痛及肌緊張；扭轉(zhuǎn)受累多的大網(wǎng)膜可觸及腫物但要與闌尾炎等包塊鑒別以免誤診③體溫不高④白細(xì)胞可稍高⑤可行B超CT檢查協(xié)助診斷⑤不能確定診斷時(shí)可行手術(shù)探查將扭轉(zhuǎn)切除預(yù)后良好
3腸系膜動(dòng)脈栓塞 本病多發(fā)生于腸系膜上動(dòng)靜脈供血區(qū)域原因：①腸系膜上動(dòng)脈栓塞多見風(fēng)濕性心臟瓣膜病變或瓣膜置換術(shù)后細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴動(dòng)房顫動(dòng)心肌梗死后的血栓和主動(dòng)脈硬化斑塊栓子脫落②血栓形成與腸系膜上動(dòng)脈硬化有關(guān)③栓子阻塞血管缺血缺氧致腸管廣泛壞死休克也早期出現(xiàn)
診斷要點(diǎn)：①有腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成病因病史②臨床表現(xiàn)：起病急驟劇烈腹痛嘔吐腹瀉腹脹及休克現(xiàn)象；晚期有嘔吐暗紅色液體和血便③體征：有急性腹膜炎體征④化驗(yàn)早期白細(xì)胞升高血?dú)夥治鲇幸患癏COZ降低⑤動(dòng)脈造影出超凡T檢查確診部位
4腹部卒中 本病又稱腹部中風(fēng)是以自發(fā)性腹膜后或腹膜腔內(nèi)血管破裂出血為特征的一種罕見急腹癥臨床診斷困難常誤診預(yù)后回 較差本病真正原因不清楚可能與高血壓動(dòng)脈硬化先天血管發(fā)育異常及妊娠等有關(guān)診斷點(diǎn)：①40－60歲多見多有高血壓和動(dòng)脈硬化病史②臨床表現(xiàn)起病急驟突發(fā)上中和中腹部疼痛呈鈍痛或絞痛惡心嘔吐腹脹腹瀉等③體征：腹部有早期腹膜炎體征；出血過多有面色蒼白出冷汗四肢發(fā)涼脈搏細(xì)弱快血壓下降等失血性休克征象④腹腔抽出不凝血液⑤選擇性動(dòng)脈造影B超和CT檢查確定出血部位
5隔下膿腫 膿液積聚于服下和橫結(jié)腸及其系膜上方間隙內(nèi)稱為隔下膿腫如不及時(shí)治療可導(dǎo)致敗血癥腸瘦多器官衰竭而死亡它是需氧菌（大腸桿菌鏈球菌等）和厭氧菌（糞桿菌厭氧球菌）混合感染膿腫可單發(fā)或多發(fā)多見右隔下診斷要點(diǎn)：①炎性感染穿孔外傷手術(shù)（脾切）后等的并發(fā)癥②臨床表現(xiàn)：由此病史經(jīng)治療后病情一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)加重出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)出汗脈快乏力等全身中 毒癥狀上腹部持續(xù)性疼痛可有向肩部放射
痛伴咳嗽呼吸時(shí)患側(cè)疼痛加重上腹和下胸 部有壓痛和叩擊痛局部隆起或水腫③X線檢查示患側(cè)隔肌升高活動(dòng)受限或消失肋隔角 挪或有積液有時(shí)隔下見氣液平左胸下膿腫見胃有受壓等④B超檢查可見腋下腔及液性暗區(qū)⑤化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高③在X線或B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽出膿液確定診斷
6急性出血性壞死性腸炎 本病屬少見病夏秋季多見我國青少年兒童多見國外新生兒早產(chǎn)兒多見男女比2－3：1我國北京遼寧廣東云南四川上海等地多見確切原因不清楚其主要病變是回腸空腸或空回腸偶爾結(jié)腸或胃病變以單發(fā)或多發(fā)呈“跳躍式”節(jié)段性發(fā)病之間仍是正常腸管組織；受累腸管表現(xiàn)充血水腫肥厚出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀出血表面 附有黃色纖維滲出或膿苔嚴(yán)重時(shí)呈散在點(diǎn)片狀壞死多在腸系膜緣的對(duì)測系膜水腫淋巴結(jié)腫大；受累腸管內(nèi)或膜充血水腫增厚或廣泛出血潰瘍壞死等；鏡下可見部膜下層水腫血管擴(kuò)張充血出血病灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤如嗜酸性粒細(xì)胞大單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等據(jù)此考慮病變可能在新膜下層向部膜和肌層及漿膜層發(fā)展腹腔內(nèi)有混濁或血性滲液另外本病應(yīng)與克羅恩病急性期鑒別診斷要點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟以腹痛為主在臍周后蔓延全腹陣發(fā)性絞痛持續(xù)性加重伴寒戰(zhàn)發(fā)熱惡心嘔吐腹瀉80％患者有血便呈水樣果醬樣或紫黑色血便約l／4患者有中毒性休克表現(xiàn)②體溫37－39℃重時(shí)可達(dá)41℃腹部有腹脹壓痛反跳痛和肌緊張有時(shí)有移動(dòng)性濁音腸鳴音一般減弱偶有亢進(jìn)（早期h當(dāng)腸管出血壞死時(shí)腹膜炎體征加重可有觸及壓痛的包塊（充血水腫增厚的腸拌人腹穿抽出血性腹腔液③我國根據(jù)病情臨床分四型：血便型：以便血為主伴腹痛發(fā)熱腹瀉等癥狀腹膜炎體征輕應(yīng)與腸套疊過敏性紫級(jí)絞窄性腸梗阻等鑒別；腹膜炎型：次于血便型以腹痛嘔吐發(fā)熱為主可有腹瀉和血便以腹膜炎體征為主腹腔有積液腸鳴音減弱嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克；中毒型：以休克為主l／4患者屬此型有腹痛腹瀉高熱誰妄昏迷等應(yīng)與中毒性痢疾和小兒中毒性消化不良鑒別；腸梗阻型：以陣發(fā)性腹部絞痛為主頻繁嘔吐無腹瀉偶有少量血便腹脹偶見腸型小本型少見應(yīng)與機(jī)械性腸梗阻鑒別④X線檢查：示小兒腸擴(kuò)張充氣有液平薄膜破壞有時(shí)有高壓氣體進(jìn)人腸壁間似腸氣囊腫腹腔有積液⑤本病誤診率為50％－60％應(yīng)與腸套疊菌痢急性闌尾炎等鑒別
7腹內(nèi)癤 腹內(nèi)跡計(jì)有：①網(wǎng)膜囊跡；②隱窩疵；③盲腸周圍疵；④腸系膜裂孔疵；⑤食管裂孔疵；⑤創(chuàng)傷性循涵等主要是以X線B超CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)
8假膜性腸炎（偽膜性腸炎）本病又稱與抗生素有關(guān)的腹瀉多發(fā)生在應(yīng)用抗生素時(shí)間長量大濫用廣譜抗生素之故另外年老體弱抵抗力低下患者因有耐藥性腸腔菌種受抑制金黃色球菌大量繁殖產(chǎn)生外毒素致腸炎發(fā)生診斷要點(diǎn)：①有前述病史；②以腹瀉為主要癥狀每日數(shù)次或數(shù)十次不等量大呈海水或蛋花樣便實(shí)際是部液壞死脫落的腸或膜及假膜有不同程度的腹痛鈍痛陣發(fā)性絞痛少數(shù)劇烈者常伴腹脹乏力等中毒和脫水面容查體腹部有輕度壓痛反跳痛及肌緊張腸鳴音減弱有時(shí)出現(xiàn)休克；③糞便涂片染色發(fā)現(xiàn)陽性球菌增多陰性桿菌減少本病可確診斷④結(jié)腸鏡檢部膜有急性炎癥假膜內(nèi)有壞死上皮纖維蛋白炎性細(xì)胞等可確診
9腸傷寒穿孔 腸傷寒穿孔為 2％－3％死亡率高多在回腸末端發(fā)生約在50一以內(nèi)多單發(fā)少多發(fā)穿孔多在病后2－3周發(fā)生診斷要點(diǎn)：①有傷寒病史和穿孔前的飲食不調(diào)用瀉藥等另外有腹瀉腹脹和腸出血等表現(xiàn)；②右下腹部突然疼痛很快蔓延全腹疼痛腹部壓痛明顯腸鳴音減弱或消失；③全身表現(xiàn)體溫初降后升脈搏快白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高；④腹肌緊張較輕肺肝濁音界縮小或消失；⑤X線檢查隱下有游離氣體；⑤對(duì)于不典型患者或神志不清者詢問腹痛前有否低熱表情淡漠頭痛不適四肢酸痛食欲缺乏脈緩慢等表現(xiàn)結(jié)合季節(jié)和流行地區(qū)詳細(xì)觀察病情發(fā)展；①取血做傷寒桿菌培養(yǎng)加藥敏和肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)
10腸梗阻 腸梗阻是外科常見的急腹癥它不但引起腸管本身的解剖和功能上改變并導(dǎo)致全身生理上的紊亂臨床病象復(fù)雜多變雖近年來治療有很大提高但病情嚴(yán)重者如絞窄性腸梗阻病死率仍達(dá)10％左右
按腸梗阻病因分三類：
?。?）機(jī)械性腸梗阻：最常見由于各種原因致腸腔變狹小腸內(nèi)容物通過障礙如腸腔堵塞（寄生蟲糞塊大膽石異物等）；腸管受壓塞（粘連帶壓迫腸管扭轉(zhuǎn)嵌頓癲疾瘤壓迫等）；
腸壁病變（先天性腸閉鎖狹窄炎癥腫瘤等）
?。?）動(dòng)力性腸梗阻：發(fā)病較前者少是神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂使腸蠕動(dòng)喪失或腸痙攣腸內(nèi)容物停止運(yùn)行但無器質(zhì)性的腸腔狹窄拍腹膜炎腹部大手術(shù)腹膜后血腫或感染引起麻痹性腸梗阻慢性錯(cuò)中毒引起痙攣性腸梗阻人
（3）血運(yùn)性腸梗阻：較少見是腸系膜血管血栓形成或栓塞致腸管血運(yùn)障礙繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能順利運(yùn)行按腸管有無血運(yùn)分為：單純性腸梗阻（指是內(nèi)容物通過受阻而無腸管血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻（指有梗阻有腸壁血運(yùn)障礙即腸系膜血管受壓血栓形成或栓塞；腸管高度膨脹腸壁血管受壓該段腸管急性缺血）
?。?）腸梗阻按部位程度病情快慢分三種：①部位分高位腸梗阻（空腸上段）低位腸梗阻（回腸末段和結(jié)腸）②程度分不完全性腸梗阻和完全性腸梗阻③病情快慢分急性腸梗阻及慢性腸梗阻
診斷要點(diǎn)：①腸梗阻有四大癥狀即腹痛腹脹惡心嘔吐停止排氣排便多呈陣發(fā)性絞痛伴腸鳴腹痛多在臍周圍因病變多位于小腸；疼痛在右下腹時(shí)病變?cè)谀┒嘶啬c或回盲部；疼痛在左下腹時(shí)除小腸外多見乙狀結(jié)腸；腹痛間歇期縮短或持續(xù)性劇烈絞痛多考慮絞窄性腸梗阻；腹痛輕慢多為不完全性腸梗阻腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；低位梗阻腹脹顯著；全腹脹為麻痹性腸梗阻；部分腹脹伴腹膜炎體征多見絞窄性腸梗阻惡心嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁多為胃十二指腸內(nèi)容物；低位腸梗阻：嘔吐遲少吐物為糞便樣；血運(yùn)障礙腸梗阻吐物呈棕褐色或血性停止排氣排便：低位腸梗阻不排氣不排便；完全性腸梗阻不排氣不排便；腸套疊排或液血便；腸扭轉(zhuǎn)排氣排便后好轉(zhuǎn)；絞窄性腸梗阻排血便②體征：單純性梗阻早期全身癥狀不明顯嚴(yán)重脫水或絞窄性腸梗阻表現(xiàn)面色蒼白脫水病容脈搏細(xì)速弱四肢發(fā)涼血壓下降等中毒和休克征象梗阻晚期出現(xiàn)唇于舌燥窩內(nèi)陷皮膚彈性消失尿少或無尿等脫水征腹部視診：機(jī)械性梗阻有腸型及蠕動(dòng)波腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不對(duì)稱麻痹性梗阻多腹脹圓明顯均勻觸診：單純性腸梗阻腸管膨脹輕度痛無腹膜刺激征絞窄性腸梗阻有明顯的痛反跳痛及肌緊張痛處固定有包塊（絞窄腸拌入蛔蟲性腸梗阻腹中部有條狀團(tuán)塊叩診：有移動(dòng)性濁音多是絞窄性腸梗阻聽診：腸音亢進(jìn)有氣過水聲或金屬音多為機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失③直腸指檢：鼓液血便為小兒腸套疊；有腫塊是直腸腫瘤或低位腸臟外腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查：紅白鵬升高二氧化碳結(jié)合力和鉀鈉都有變化X線和B超檢查腹腔內(nèi)有積氣和多個(gè)液平等確診腸梗阻④絞窄性腸梗阻必須早期手術(shù)治療否則危及生命表現(xiàn)：起病急驟劇烈絞痛 呈陣發(fā)性和持續(xù)性加重有時(shí)腰背痛；嘔吐早吐物為胃腸液肛門排出物均為血性腹穿液為血性；腹脹不對(duì)稱有壓痛固定包塊（腸拌）嚴(yán)重腹膜炎體征；早期有休克體溫高脈搏快血壓下降等白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高J線檢查有孤立脹大腸拌
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1急性闌尾炎 本病由各種原因引起闌尾腔梗阻繼發(fā)炎性病變的常見病發(fā)病任何年齡都有但以 10－40歲多見死亡率0．l％根 據(jù)不同階段的病理變化分為：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎急性穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫診斷要點(diǎn)：
?、倥R床：腹痛為共有特點(diǎn)早期轉(zhuǎn)移性陣發(fā)性和持續(xù)性加重疼痛占70％－80％但根據(jù)病理變化單純性闌尾炎腹痛輕多隱痛或鈍痛；化膿性呈陣發(fā)性劇痛和脹痛；壞疽性呈持續(xù)性跳痛或劇烈脹痛；穿孔性腹痛可有暫時(shí)性突然減輕繼而出現(xiàn)腹膜炎腹痛加??；闌尾周圍膿腫形成全身中毒癥加重右下腹有壓痛固定包塊胃腸道癥狀：早期有惡心嘔吐食欲缺乏便秘盆腔位闌尾和膿刺激直腸有里急后重感或排便嚴(yán)重腸麻痹腹脹全身中毒癥狀：早期有頭痛乏力咽痛等繼而發(fā)熱出汗口渴尿黃脈數(shù)虛弱等中毒癥狀②體征：右下腹部有固定明顯壓痛以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為主；右下腹及下腹部有腹膜炎體征者說明闌尾已化膿壞疽穿孔及闌尾周圍膿腫但小兒老人孕婦J胖虛弱盲腸后位闌尾時(shí)腹膜炎體征不一定明顯③其他可協(xié)助診斷的有：結(jié)腸充氣腰大肌閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和直腸指診等④化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；B超CT檢查可確診
2回盲部腸套疊 本病占各類腸梗阻4％－20％有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性多見小兒占75％－80％2歲以下多由腸管蠕動(dòng)功能紊亂或腸痙攣所致繼發(fā)腸套疊多見成年人與腸管本身病變有關(guān)門息肉腫瘤想室闌尾殘端翻人等人常見有回腸和盲腸型占85％－90％其次為回腸和結(jié)腸J腸和小腸結(jié)腸和結(jié)腸型診斷要點(diǎn)：①臨床分急性亞急性慢性均有腹痛因回盲部多見故右下腹痛常見突發(fā)絞痛多為2060 dn一次小兒突發(fā)絞痛哭鬧不安面蒼白出汗下肢屈曲手按撫腹部；個(gè)別小兒煩躁不安；大齡兒童取翻身屈膝姿勢間歇期一切正常；成人多陣發(fā)性絞痛有時(shí)右下腹持續(xù)性鈍痛腹痛后出現(xiàn)頻繁 嘔吐多為胃內(nèi)容物2－10 h后排果醬樣便暗紅色或鮮血樣便＊兒部液血便②查體：可見腹部腫塊呈光滑形狀短粗輕度壓痛以右中下腹部多見腫塊上方有空虛感③X線檢查示：可見空氣和鋇劑在結(jié)腸段受阻尖端呈杯口狀或瓜樣陰影B超檢查可協(xié)助診斷
3盲腸扭轉(zhuǎn) 本病少見約占腸梗阻的1％原因與胚胎時(shí)期小腸回轉(zhuǎn)過程中盲腸未能固定于腹后壁和盲腸系膜未消失或未完全消失若在飲食過多用力過猛腹腔粘連手術(shù)后粘連等因素下可發(fā)生扭轉(zhuǎn)急性盲腸扭移多為右下腹部突然劇烈疼痛惡心嘔吐腹脹明顯發(fā)熱脈快等絞窄性腸梗阻癥狀和體征查體：右下腹部脹氣和壓痛腸管有腹膜炎體征有時(shí)蔓延全腹膜炎表現(xiàn)腹穿有血性液體晚期有休克和毒血癥表現(xiàn)X線檢查鋇劑到達(dá)升結(jié)腸受阻慢性發(fā)作有不完全腸梗阻表現(xiàn)右下腹痛可觸及脹氣之腸管多自動(dòng)復(fù)位后癥狀和體征緩解發(fā)作時(shí)X線鋇灌腸確診
4想室炎 最常見的部位為距回盲瓣45－90 cm的回腸想室是先天卵黃管未聞遺留畸形早在1809年首先由Mecke描述手術(shù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為20%男女比2－3：1本病有時(shí)終身無癥狀并發(fā)炎癥者有癥狀似急性闌尾炎表現(xiàn)主要是右下腹持續(xù)性疼痛發(fā)熱惡心嘔吐常有腹瀉糞便帶血壓痛在麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)上距臍近反跳痛腸鳴音弱穿孔時(shí)像腸梗阻癥狀（多纖維素粘連周圍腸管充血水腫）和腹膜炎表現(xiàn)X線B超CT檢查協(xié)助診斷
5異位妊娠（宮外孕）本病多見25－35歲約80％有分娩和流產(chǎn)史80％在妊娠 2個(gè)月內(nèi)發(fā)生75％有不孕癥部位多見輸卵管腹腔卵巢等妊娠以輸卵管常見診斷要點(diǎn)：①停經(jīng)史急性腹痛陰道流血惡心嘔吐面色蒼白頭暈眼花心悸脈快細(xì)弱四肢厥冷冷汗等失血性休克表現(xiàn)；②查體：貧血貌蜒曲體形有輕度腹膜炎體征移動(dòng)性濁音患側(cè)摸到邊緣不清壓痛包塊婦產(chǎn)科查：陰道內(nèi)和子宮頸口處有少量暗紫色血性分泌物患側(cè)后穹隆飽滿膨出觸痛明顯有時(shí)觸到疼痛明顯包塊穿刺抽出不凝固血液確診；③實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白下降④B超等檢查協(xié)助診斷
6卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 本病為婦產(chǎn)科常見病之一慢性扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位腹痛緩解急性扭轉(zhuǎn)患側(cè)呈陣發(fā)性持續(xù)劇痛伴惡心嘔吐有時(shí)有休克數(shù)小時(shí)后體溫升高和白細(xì)胞增高查體：下腹部患側(cè)飽滿壓痛明顯有時(shí)觸及包塊；婦產(chǎn)科可觸及患側(cè)包塊下界清有觸痛不活動(dòng)蒂部劇痛明顯
7急性輸卵管炎 本病多發(fā)生于分娩流產(chǎn)產(chǎn)褥期宮腔內(nèi)手術(shù)消毒差或月經(jīng)期防御低下及繼發(fā)于其他臟器感染常見病原菌有鏈球菌球菌大腸桿菌等多為雙側(cè)性診斷要點(diǎn)：下腹痛發(fā)熱常見雙側(cè)下腹呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重排便加重排尿疼痛腹脹便秘等多見寒戰(zhàn)高熱面潮紅煩躁口干脈快有力陰道分泌物增多（膿性或血性X有臭味等下腹部附件處有明顯和局限性腹膜炎體征婦產(chǎn)科檢查確診
8卵巢黃體濾泡破裂 卵巢破裂在病理上可分為濾泡破裂與黃體破裂以黃體破裂為 多見且多發(fā)生于右側(cè)常見14－30歲者多見于已婚者可在排卵任何時(shí)期發(fā)生多為月經(jīng)末左右無陰道流血史主要癥狀：突然發(fā)生下腹痛伴惡心嘔吐全身情況一般好因腹痛和出血程度不同可有煩躁不安體溫和白細(xì)胞增高出血嚴(yán)重者可有血壓下降或休克查體患側(cè)下 腹部壓痛肌緊張不明顯右側(cè)黃體破裂多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)下二橫指處疼痛可有移動(dòng)性濁音子宮直腸窩積血下腹墜感或里急后重陰道檢查宮頸堅(jiān)實(shí)無流血無觸及痛卵巢脹大有觸痛附件無腫塊
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1膀既損傷 本病損傷原因多見于外暴力損傷手術(shù)傷自發(fā)性（結(jié)核慈室過度膨脹等）破裂放射傷（不適當(dāng)放射治療人炎癥癌瘤等損傷診斷要點(diǎn)：①臨床：膀跳損傷多伴有骨盆骨折和腹膜炎時(shí)故有不同程度的休克表現(xiàn)排尿困難無尿血尿膀脫內(nèi)有較大凝血塊堵塞尿道排尿困難膀脫破裂尿流入腹腔等無尿膀脫破裂多見肉眼血尿；腹膜內(nèi)膀航破裂有腹膜炎表現(xiàn)腹膜外破裂時(shí)痛感多在骨盆部位直腸指診明顯觸及痛感②查體：導(dǎo)尿檢查受傷后時(shí)間長膀跳未充盈；插人導(dǎo)尿管時(shí)不見尿或有少許血尿膀跳呈現(xiàn)空虛感應(yīng)考慮膀眈破裂有尿外滲若注人鹽水后抽出量少于人量者則應(yīng)想到膀跳破裂有尿外滲膀眈鏡查有無膀腕破裂部位大小尿外滲其他部位損傷情況等都有參考診斷價(jià)值
2急性膀既炎 本病是泌尿系常見多發(fā)病以腎小球腎炎女性多見于腎盂腎炎逆行感染或新婚妊娠婦女診斷要點(diǎn)：①臨床：有尿頻尿急尿痛等膀眈刺激癥狀重者伴有血尿膿尿膀脫區(qū)和會(huì)陰區(qū)疼痛向股部放射有時(shí)發(fā)熱和腎區(qū)病變表現(xiàn)②查體：恥骨上區(qū)（膀腕區(qū)）有壓痛無反跳痛及肌緊張③尿三杯試驗(yàn)見白細(xì)胞和紅細(xì)胞有時(shí)可見膿細(xì)胞
3膀既結(jié)石 本病為常見病我國原發(fā)膀味結(jié)石己明顯下降多見10歲以下男孩營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)（食物缺乏動(dòng)物蛋白和脂肪人復(fù)發(fā)性膀眈結(jié)石常見于膀脫出口梗阻膀眺想室產(chǎn)經(jīng)源性膀眈異物及長期留置導(dǎo)尿管腎結(jié)石排到膀脫不少見診斷要點(diǎn)：①臨床：排尿突然中斷并感疼痛放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道用尿困難和膀脫刺激癥狀小兒搓拉陰莖跑跳改變體位后癥狀緩解和排尿因腹內(nèi)壓增加并發(fā)脫肛；前列腺增生并膀既結(jié)石者排尿困難或繼發(fā)感染癥狀；膀脫想室內(nèi)結(jié)石無上述癥狀但有尿路感染表現(xiàn)②輔助檢查X線平片示：多數(shù)顯結(jié)石大者透視下也可見到；B超檢查：顯示結(jié)石大小形狀陰影數(shù)目等和CT檢查相同；膀脫鏡檢查：可確定診斷（尿酸鹽結(jié)石光滑草酸鹽結(jié)石表面粗糙呈芒刺狀）有時(shí)發(fā)現(xiàn)病因；直腸指檢觸到腫大結(jié)石③尿檢查有時(shí)有血尿
4急性盆腔炎 本病常見是指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織盆腔腹膜發(fā)生的急腴癥如產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染；宮腔手術(shù)后感染；月經(jīng)期產(chǎn)褥期不衛(wèi)生；鄰近器官病灶擴(kuò)散調(diào)尾腹膜炎等h慢性盆腔炎急性發(fā)作；細(xì)菌感染（球菌鏈球菌大腸桿菌厭氧菌淋球菌等）主要病理變化：急性子宮內(nèi)膜炎子宮體炎；急性輸卵管卵巢炎；急性盆腔蜂窩組織炎及盆腔腹膜炎；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥膿毒血癥甚至危及生命診斷要點(diǎn)：①臨床：有感染病史表現(xiàn)為高燒寒戰(zhàn)下腹部疼痛白帶增加有膿性臭味消化和泌尿系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐腹痛腹脹腹瀉；有尿頻尿痛膿尿或少見血尿等刺激受壓癥狀②體征：下腹部有壓痛反跳痛及肌緊張腸鳴音減弱或消失；查陰道充血水腫膿性分泌物后穹窿觸痛明顯宮頸充血水腫舉痛明顯宮體大壓痛活動(dòng)受限附件區(qū)壓痛腫物片狀增厚或有波動(dòng)膿性腫物感③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高④后穹窿穿刺抽出膿液確診涂片及培養(yǎng)找到致病菌
5高危妊娠 凡妊娠對(duì)孕婦胎兒新生兒有較高危險(xiǎn)者統(tǒng)稱為高危妊娠廣義包括所有病理產(chǎn)科；狹義指妊娠后期胎兒有宮內(nèi)死亡危險(xiǎn)但處理好可降低死亡率多見糖尿病心臟病慢性腎炎原發(fā)高血壓等患者妊娠或妊娠濟(jì)高血壓胎兒宮內(nèi)生長遲緩母兒血型不合過期妊娠等診斷要點(diǎn)：①病史：胎齡越小體重越輕新生兒死亡率越高妊娠32－36周分娩新生兒也有存活力36周后分娩的新生兒護(hù)理良好和足月新生兒存活力相似；胎兒的大小和體重小于胎齡則是宮內(nèi)生長遲緩；正常胎心率波動(dòng)在120－160次／min之間胎動(dòng)每小時(shí)約3－5次如果胎心率快慢或不規(guī)則和心音減目或胎動(dòng)數(shù)＜3次／h或＜10次/12h均提示胎兒在子宮內(nèi)缺氧②檢查：妊娠32周后24 h尿液雌三醇突然下降達(dá)0．30－0．40（正常為10 dL）以上者或血漿雌三醇多次查含量均在4 dL以下（正常為 13 pg／L人提示胎盤功能減退；催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)問CT人靜脈滴催產(chǎn)素觀察子宮收縮情況對(duì)胎心的影響來了解胎觸能踝OCT陰性提示胎盤功能良好一周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)（須反復(fù)測定人如果陽性提示胎盤功能減退分娩耐受差；陰道脫落細(xì)胞檢查如涂片中有大量的成堆妊娠舟形細(xì)胞無表層細(xì)胞嗜伊細(xì)胞指數(shù)在0．二以下致密核少提示胎盤功能良好反之提示胎盤功能減退；羊膜鏡檢查：正常羊水清晰胎盤功能減退時(shí)羊水呈黃色黃綠色或綠色③B超檢查：測定胎頭的最大橫徑即雙頂徑借以了解胎兒成熟度妊娠晚期雙頂徑在8．scm以上領(lǐng)胎兒成熟
6子宮破裂 本病多見于經(jīng)產(chǎn)婦特別是多產(chǎn)婦和有刮宮史者也有妊娠晚期分娩期臨產(chǎn)時(shí)胎位不正頭盆不稱采用催產(chǎn)素和前列腺素者等在妊娠晚期或臨產(chǎn)期突然感到撕裂狀劇烈疼痛伴惡心嘔吐陰道流血子宮收縮消失腹痛于暫時(shí)緩解如內(nèi)出血較多則患者很快發(fā)生休克同時(shí)胎動(dòng)停止胎心音消失在腹壁上可清楚地觸及胎體有時(shí)胎一側(cè)還有收縮的宮體全腹有明顯腹膜炎表現(xiàn)叩診有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失婦產(chǎn)科檢查宮口較前縮小先露部上升宮口回縮可觸及子宮破裂口
7盆腔膿腫 盆腔膿腫是指骨盆腔內(nèi)的膿腫多見于膀眈直腸窩子宮直腸窩Doug-las腔內(nèi)膿腫多繼發(fā)于盆腔炎和腹腔炎性疾?。@尾炎胰腺炎胃十二指腸及傷寒穿孔等）診斷要點(diǎn)：①有腹腔和盆腔炎性疾病史經(jīng)治療后病情緩解不久體溫再度升高盆腔內(nèi)出現(xiàn)觸痛包塊當(dāng)膿腫位于DOllglas腔時(shí)患者有直腸和膀眈刺激癥狀下腹部墜痛或鈍痛便次增多帶效液里急后重尿急尿痛用尿困難等癥狀②直腸指檢有觸痛波動(dòng)感包塊出超檢查盆腔有局限性液暗區(qū)；直腸前壁和陰道后穹窿穿刺抽出膿液確診③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高④診斷困難者可行CT或放射性核素掃描檢查
8直腸損傷 直腸上段在盆底腹膜反折之上下段則在反折之下它們損傷后的表現(xiàn)是不同的如損傷在腹膜反折之上其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同的如果損傷在反折之下則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染但并不出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)直腸損傷后直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血有時(shí)還摸到直腸破裂口直腸上段破裂時(shí)應(yīng)剖腹修補(bǔ)同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)2－3個(gè)月后閉合造口下段直腸破裂時(shí)應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散對(duì)于這類患者也應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)使糞便改道直至傷口愈合為止
9先天性巨結(jié)腸 本病是由于胚胎期骰部副交感神經(jīng)在發(fā)育過程中停頓致使直腸和乙狀結(jié)腸下端腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞未能達(dá)到正常的發(fā)育甚至缺如導(dǎo)致結(jié)腸遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能紊亂長時(shí)間痙攣使糞便淤滯于近端結(jié)腸促使腸管擴(kuò)大肥厚”本病多有家族史男多于女真正病變腸段是缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和痙攣化診斷要點(diǎn)：腿兒生后排便困難數(shù)日后僅有少量胎便腹脹嘔吐等低位腸梗阻表現(xiàn)灌腸癥狀好轉(zhuǎn)肛門指診有狹窄環(huán)有的有便秘腹脹食欲缺乏營養(yǎng)不良等②X線平片：結(jié)腸擴(kuò)大大量積氣鋇灌腸直腸和乙狀結(jié)腸下端痙攣狹窄上端擴(kuò)張明顯③取該腸段就膜下層及肌層的活組織如缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞則可確認(rèn)；測膽堿酯酶痙攣腸管因缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞節(jié)前纖維代償增生故反應(yīng)呈陽性④直腸內(nèi)壓檢查；巨結(jié)腸患兒查直腸內(nèi)壓力時(shí)可看到隨著內(nèi)壓的升高出現(xiàn)內(nèi)括約肌的緊縮正常小兒內(nèi)括約肌是松弛的
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1乙狀結(jié)腸損傷 臨床上結(jié)腸損傷較小腸為低但因乙狀結(jié)腸位置靠前（腹前）活動(dòng)度大故易受傷多；另外結(jié)腸內(nèi)容物液體少而細(xì)菌含量多故腹膜炎體征出現(xiàn)較晚感染嚴(yán)重可危及生命又因部分結(jié)腸位于腹膜后受傷后容易漏診常導(dǎo)致腹膜后的嚴(yán)重感染此外結(jié)腸有壁薄血液供應(yīng)差含菌量大等特點(diǎn)故結(jié)腸損傷處理：全身情況好裂口少腹腔污染輕無其他臟器或組織損傷可行一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)；否則均行結(jié)腸造口或外置術(shù)處理待3－4周后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)再行關(guān)閉瘦口即使是1期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)最好在近口上段結(jié)腸行造口術(shù)以便糞便轉(zhuǎn)流傷口早愈合
2乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 本病在臨床上并不少見多見男性老人發(fā)病有長期便秘史或多次復(fù)發(fā)病史經(jīng)排便排氣后腹痛自行緩解史診斷要點(diǎn)：①有以上病史；②扭轉(zhuǎn)常在180O－540O之間急性臨床表現(xiàn)左下腹持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性絞痛當(dāng)絞窄時(shí)有大量血液滲人腸壁腸腔或腹腔內(nèi)；腸壁高度膨脹血液循環(huán)差腸壁易壞死由局限腹膜炎波及到全腹急性腹膜炎體征伴腹痛腹脹惡心J吐不排便不排氣偶有里急后重新液血便等查體除腹膜炎體征外可有腸鳴音減弱或消失左側(cè)觸及脹大充氣腸拌位置較固定J線檢查可確診處理立即行手術(shù)治療
3乙狀結(jié)腸想室炎 結(jié)腸慈室炎多發(fā)生在乙狀結(jié)腸堪稱Graser 憩室臨床少見它有單發(fā)和多發(fā)由效膜和部膜下層及漿膜層組成但無各肌層間豬膜及薄膜下層穿透肌層到漿膜層人其原因?yàn)槟c管內(nèi)壓增高所致便秘腸痙攣等內(nèi)壓升高使或膜和部膜下層順血管支穿透腸壁環(huán)形肌薄弱處突人漿膜層即為慈室人若想室內(nèi)糞便和分泌物排泄不暢引起想室炎病變部位以乙狀結(jié)腸最多見本病為西方國家常見病與先天因素?zé)o關(guān)40歲前發(fā)病率低年齡越大發(fā)病越多有人統(tǒng)計(jì)80歲老人達(dá)65％男女發(fā)病率無差別我國此病少見臨額癥狀有癥狀者僅不及10％診斷要點(diǎn)：①有以上病史；②臨床：單想室無癥狀有便秘者自感左下腹部不適脹氣慈室合并炎癥及出血甚至膿腫破潰穿孔出現(xiàn)急性腹膜炎體征發(fā)熱惡心嘔吐腹痛腹脹腹瀉便血隱血陽性等③查體：左下腹或恥骨上及下腹部有壓痛反跳痛及肌緊張下腹部隱約觸及邊界不清壓痛包塊若炎癥浸及膀脫出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀④實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高J線鋇灌腸CT及B超檢查可協(xié)助診斷
4潰瘍性結(jié)腸炎（非特異性結(jié)腸炎）本病臨床多見病因未明常累及直腸乙狀結(jié)腸有時(shí)翩娜結(jié)腸及回腸末端病理特點(diǎn)病變開始侵犯影膜部膜下層廣泛充血水腫出血糜爛小潰瘍至大潰瘍嚴(yán)重時(shí)潰瘍到肌層甚至穿孔或增厚腸腔狹窄診眼點(diǎn)：①有以上病史和病理變化②20－40歲多見多緩慢發(fā)病少有急驟病程持續(xù)或間歇發(fā)病多慢性腹瀉急睹10－20次周鼓液膿血便有時(shí)大量出血哪輕多在左下腹部常伴有發(fā)熱乏力食欲缺乏消瘦貧血等隨或晚期患者可發(fā)生腸穿孔腸腔狹窄膿腫或瘦管甚至內(nèi)疫等可合浦性中毒性結(jié)腸擴(kuò)張③X線鋇灌腸和纖維湖鏡有診斷價(jià)值④應(yīng)與慢性細(xì)菌性和阿米巴痢疾克羅恩病結(jié)腸癌等細(xì)
5急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)巢濾炮和黃體破裂宮外孕輸尿管周圍炎結(jié)石損傷等 見右下腹部腹腔內(nèi)急性腹痛疾病的鑒別診斷
二慢性腹痛
起病緩慢病程長或急性病后又反復(fù)發(fā)作有時(shí)數(shù)月或數(shù)年之久臨床常見病有時(shí)診斷比較困難病情復(fù)雜但仔細(xì)了解既往史和手術(shù)史病因部位性質(zhì)體位關(guān)系癥狀體征及對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等作全面的分析診斷和鑒別診斷均能解決慢性腹痛疾病以器質(zhì)性病變?yōu)橹攸c(diǎn)
?。ㄒ唬┞愿雇粗饕蚺c特點(diǎn)
1慢性炎癥或潰瘍病 是指感染或非感染性慢性炎癥導(dǎo)致內(nèi)臟器官充血水腫局部張力增加或空腔臟器局部肌肉痙攣產(chǎn)生疼痛一般腹痛呈緩慢反復(fù)發(fā)作疼痛的部位與臟器病變部位相適應(yīng)程度較輕多呈陣發(fā)性痛如空腔臟器胃十二指腸潰瘍闌尾炎膽囊炎慢性胃腸炎慈室炎慢性痢疾潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核輸尿管周圍炎輸卵管炎膀眈炎克羅恩病等；實(shí)質(zhì)臟器多呈持續(xù)性隱痛或鈍痛等如慢性肝炎輕度肝膿腫慢性胰腺炎慢性胰腺結(jié)核慢性脾周圍炎慢性腎炎和腎結(jié)核子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥腸系膜淋巴結(jié)炎等
2腫瘤病變致慢性腹痛 是指息肉良性腫瘤惡性腫瘤如胃腸道膽道及泌尿系息肉癥；良性腫瘤有脂肪瘤平滑肌瘤纖維瘤血管瘤淋巴管瘤產(chǎn)經(jīng)纖維瘤胃腸道腺瘤樣病變等；惡性腫瘤有肝癌賁門癌胃癌J腸和結(jié)腸癌膽囊癌胰腺癌腎和膀航癌闌尾類癌子宮和卵巢癌等；此外有平滑肌肉瘤血管肉瘤淋巴肉瘤肪肉瘤纖維肉瘤等它們共同的特點(diǎn)是：早期無癥狀或有輕微癥狀和體征呈慢性進(jìn)行性腹痛加重繼而出現(xiàn)消化道癥狀惡心嘔吐便秘或腹瀉交替便隱血陽性消瘦貧血體重減輕梗阻或壓迫周圍臟器出現(xiàn)癥狀等惡性腫瘤癥狀體征最早出現(xiàn)它們以化驗(yàn)檢查如
AFPCEA等和影像學(xué)的超聲J線JTMRI等來確定診斷
3先天或后天病變致慢性腹痛 它們共同特點(diǎn)為早期消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀和體征不明顯（個(gè)別病例除外人主要是X線CTMRI和B超聲檢查無意中發(fā)現(xiàn)病變?nèi)纾焊蜗麓垢文夷[ 血管瘤肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；胰腺真假性囊腫囊腫血管瘤；多囊腎腎下垂游走腎腎積水胃下垂；大網(wǎng)膜及腸系膜真假囊腫；十二指腸血管壓迫綜合征胃腸道各類慈室；卵巢囊腫等；但先天的狹窄閉鎖和重度畸形癥狀和體征團(tuán)顯如腹脹痛惡心嘔吐不排便不排氣等
4內(nèi)臟血供異常 內(nèi)臟血管病變?nèi)鐒?dòng)協(xié)粥樣硬化J閉塞性腸缺血（充血性心力衰竭．低血壓使用洋地黃或快速利尿劑等）慢性胭系膜上靜脈血栓形成等使內(nèi)臟血供給不足腸系 膜慢性缺血其癥狀為飽餐后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛上腹痛或偶見全腹痛呈現(xiàn)鈍痛或絞痛
有時(shí)可向背或下腹部放散持續(xù)時(shí)間數(shù)分或數(shù)十分不等以后逐漸小量飲食也有促發(fā)腹痛③伴有腹瀉等腸道癥狀服藥后緩解確診依靠這擇性腸系膜血管造影超聲CT檢查等
5內(nèi)臟功能紊亂 是指胃腸功能紊亂特點(diǎn)是腹痛與精神因素有關(guān)疼痛無規(guī)律性部位很病程長一般情況好查無器質(zhì)性病變?nèi)缦涣嘉改c神經(jīng)官能癥腸易激綜合征．肝脾曲綜合征等
?。ǘ┡R床特殊癥候群
1消化不良癥候群 系指與進(jìn)食有關(guān)政上腹痛或不適飽脹泛酸暖氣惡心嘔吐等癥狀典型的消化性潰瘍患者常有與少量進(jìn)食后中上腹部節(jié)律性疼痛暫時(shí)緩解若繼續(xù)進(jìn)食至飽餐胃潰瘍約一個(gè)多小時(shí)后腹痛再出現(xiàn)；十二指腸潰瘍約二個(gè)小時(shí)后再出現(xiàn)腹痛功能性消化不良癥狀與消化性潰瘍相似但仔細(xì)詢問病史疼痛的節(jié)律性不強(qiáng)常表現(xiàn)為餐后疼痛暖氣后緩解有時(shí)自發(fā)吞氣以使通過暖氣來緩解不適亦有些功能性紊亂的患者表現(xiàn)為餐后發(fā)生腹脹不適常見婦女可伴有神經(jīng)性氣質(zhì)功能性消化不良患者查體為陰性早期胃癌時(shí)「上腹疼痛較常見呈進(jìn)行性的疼痛加重?zé)o節(jié)律一切檢查伴有消化不良食欲缺乏體重減輕及貧血便隱血有時(shí)陽性等
2痙攣性結(jié)腸（腸易激惹綜合征）與其他原因所致腹痛相似常難以診斷結(jié)腸疼痛多位于臍下常放射多處典型的結(jié)腸痛可為排便或排氣所加重或緩解患者常訴長期便秘與腹瀉交替乙狀結(jié)腸檢查可見腸道痙攣并在充氣時(shí)可見類似癥狀余無陽性發(fā)現(xiàn)此外患者有精神神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)成人著涼腹痛兒不是母乳喂養(yǎng)腹痛等均為腸痙攣但必須與器質(zhì)性病變鑒別
3精神性腹痛 在精神紊亂患者中腹痛較為常見仔細(xì)詢問可發(fā)現(xiàn)這些患者常有抑郁癥如缺乏精力注意力不集中記憶力減退睡眠不佳疲倦焦慮淡漠哭泣以及自殺企圖等
?。ㄈ┞愿雇醇膊〉蔫b別診斷
1胃十二指腸疾病
（1）消化性潰瘍：多見于 20－50歲十二指腸潰瘍男性較多見表現(xiàn)為饑餓樣痛也可呈鈍痛燒灼痛膨脹或痙攣樣痛疼痛特點(diǎn)為慢性周期性及節(jié)律性發(fā)作與飲食密切相關(guān)胃潰瘍疼痛多于餐后lh內(nèi)發(fā)生約1－2h后緩解下一餐后又發(fā)；十二脂腸球部潰瘍則多呈現(xiàn)餓痛進(jìn)食后緩解且有夜間痛醒進(jìn)食或服抗酸劑后疼痛緩解其疼痛過程每次持續(xù)數(shù)周隨后癥狀消失經(jīng)數(shù)月或季節(jié)性轉(zhuǎn)換精神緊張時(shí)再發(fā)結(jié)合纖維胃鏡X線鋇餐檢查即可確診十二指腸潰瘍?nèi)鐬榇┩刚呖汕址敢认俣a(chǎn)生背 基部放射的劇烈疼痛或與膽囊肝臟連接疼痛十性質(zhì)也隨之而變化必須經(jīng)X線等輔助檢查確診
（2）慢性胃炎：引起疼痛主要位于上腹缺乏特征性表現(xiàn)臨床確診困難常須經(jīng)纖維胃鏡緩檢查及病理活組織檢查才能確診
?。?）胃癌：常見于中老年人表現(xiàn)為頑固性貢食欲缺乏餐后腹部飽脹不適及惡心上腹痛有時(shí) 時(shí)酷似消化性潰瘍服抗酸劑偶爾也可獲得暫律時(shí)緩解但缺乏節(jié)律性和周期性病程呈進(jìn)行性及發(fā)展體重明顯減輕胃酸低下或全缺亦可在早期即出現(xiàn)幽門梗阻如經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而糞節(jié)性動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性脂膜炎導(dǎo)致腹痛如系統(tǒng) 損如消化系統(tǒng)惡心嘔吐食欲缺乏腹痛腹性紅斑狼瘡中青年女性多見先發(fā)熱顏面部 瀉肝腫大等要與急腹癥區(qū)別該病多同時(shí)并及其他部位出現(xiàn)蝶形盤狀紅斑各系統(tǒng)臟器受 發(fā)多臟器損傷一般易鑒別急腹癥很單純
表 6－11－2 胸腔疾病與上腹部急腹癥鑒別
隔胸膜炎
肺梗死
急性心肌梗死
消化道穿孔
急性胰腺炎
急性膽囊炎
誘因
呼吸道感染
右心深靜脈血
過度勞累
情緒飽餐
暴飲暴食
脂肪餐
上腹痛
持續(xù)性
一般胸少數(shù)病例出現(xiàn)劇持續(xù)性
胸骨下持續(xù)性劇痛
持續(xù)性劇痛
持續(xù)性劇痛
痛與咳嗽呼吸有關(guān)
放射痛
胸部及上腹
胸部及上腹痛
向臂頸或下頜
向肩頸部
向胸背中腹腰
右肩背部
休克
偶見
常見
常見
常見
出血壞死 常見
罕見
病史
感染
慢性右心衰竭
心絞痛史
消化性潰瘍
嗜酒
膽囊疾病膽絞痛
體征
胸膜摩擦音和胸腔積液征
胸叩濁音呼吸心包摩擦音和心腹膜炎
急性腹膜炎體征
右上腹痛
莫菲（＋）
實(shí)驗(yàn)室
白細(xì)胞增高
白細(xì)胞增高
SGOI’SLDH增白細(xì)胞增高
血尿淀粉酶明顯增高
血清膽紅素增高
心電圖
無異常
無異常
ＳＴ段上抬病理Ｑ波Ｔ波高聳
無異常
無異常
無異常
X線查
胸膜炎肺炎典型表現(xiàn)
主動(dòng)脈硬化
無異常
見空腸脹氣
見增大下游離氣體或氣石
造影見膽囊腹功能情況和結(jié)石數(shù)目大小 形狀等
慢性右心衰竭心絞痛史 消化性潰瘍 嗜酒和膽囊疾病膽絞痛
深靜脈炎砍傷 和手術(shù)史（雙下肢多見）體征 胸部體征卜）胸叩濁音呼吸心包摩擦音和心腹膜炎體征 莫菲 回音弱濕性暖音律不齊征卜）回胸膜摩擦音和胸腔積液征實(shí)驗(yàn)室 白細(xì)胞增高 白細(xì)胞增高SGOI’SLDH增白細(xì)胞增高 血尿淀粉酶明血清膽紅素增高 顯增高心電圖 無異常電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)特征性改變 無特征性改變 無變化無特殊變化
X線查 胸膜炎肺炎改典型的肺梗死表主動(dòng)脈硬化心臟腹透或拍片見隔拍片見空腸脹氣拍片膽囊有結(jié)變現(xiàn)可見增大下游離氣體或氣石；造影見膽囊腹功能情況和結(jié)石數(shù)目大小 形狀等
6血液疾病致腹痛 如輸血溶血急性溶 痛低血壓或休克黃值和急性腎衰竭等立即血性貧血急性失血性貧血（腹外傷X血栓哪取靜脈血查血清有溶血存在尿?yàn)檠t蛋白尿小板減少性紫血友病等輸血反應(yīng)：臨床少 隱血試驗(yàn)陽性血清膽紅素在反應(yīng)后的 3－6 h見一旦輸血有ABO血型不合或Rh不合導(dǎo)致 升高急性溶血反應(yīng)病情危急臨床出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)煩躁不安心悸呼吸困難頭痛腰背和腹部劇銅
?。ㄈ┥窠?jīng)精神疾病
1腹型癲癰 以劇烈反復(fù)發(fā)作性腹痛嘔吐伴意識(shí)障礙為特征多見于兒童和青年起病突然如刀割劇痛或痙攣樣絞痛持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)無明顯腹膜炎體征痛時(shí)哭鬧不止輾轉(zhuǎn)不安有時(shí)像痛苦欲絕念頭發(fā)作時(shí)或中止后出現(xiàn)意識(shí)障礙嗜睡腹肌跳痛或肢體抽動(dòng)偏頭痛流涎和吞咽咀嚼動(dòng)作等表現(xiàn)化驗(yàn)和X線CTMRI等檢查無陽性發(fā)現(xiàn)用苯妥英納抗癲癇藥后病情顯著緩解
2腹型瘤病 以青壯年女性多見以胃腸癥狀表現(xiàn)有時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部絞痛查無急腹癥陽性體征但患者則請(qǐng)緒緊張焦慮恐懼猜疑等瘟病表現(xiàn)主訴癥狀與查體不符合暗示療法顯效
3脊髓痰胃腸危象 本病為晚發(fā)性神經(jīng)隨多在感染后5－20年發(fā)病中年男性多見根性疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘出現(xiàn)胃腸危象時(shí)表現(xiàn)上腹劇痛伴惡心嘔吐查體腹部可有索帶感歷時(shí)一至數(shù)日不等特點(diǎn)起止突然胃腸危象時(shí)腹部劇烈絞痛頻繁腹瀉查體腹部陰性可見阿一羅瞳孔視力障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)膝反射消失括約肌障礙腦脊液和血液華氏反應(yīng)陽性腦脊液膠體金試驗(yàn)呈中帶型改變
4脊髓痛性強(qiáng)直性發(fā)作 本病多見于脊髓疾病或多發(fā)性硬化病表現(xiàn)為腹痛伴下肢強(qiáng)直痙攣抽痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘每日數(shù)次或數(shù)十次伴出汗皮膚潮紅心澤呼吸急促等植物神經(jīng)癥狀夜間頻繁活動(dòng)誘發(fā)但意識(shí)清楚腦電圖正常用地西洋或卡馬西平治療可緩解或控制發(fā)作
腹痛預(yù)防：
防與調(diào)攝的大要是節(jié)飲食適寒溫調(diào)情志寒痛者要注意保溫虛痛者宜進(jìn)食易消化食物熱痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣食積者注意節(jié)制飲食氣滯者要保持心情舒暢。