高血壓
高血壓部位：
胸部
高血壓科室：
心血管內(nèi)科,心胸外科,中醫(yī)科,內(nèi)科,中西醫(yī)結(jié)合科,老年科
高血壓相關(guān)疾?。?br />
擴(kuò)張型心肌病,主動(dòng)脈夾層,原發(fā)性醛固酮增多癥,主動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,動(dòng)脈瘤,急性動(dòng)脈栓塞,妊高征,妊娠合并皮質(zhì)醇增多癥,葡萄胎
高血壓相關(guān)檢查：
高血壓概述：
高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）升高為特征的臨床綜合征它是目前臨床最常見(jiàn)最重要的心血管疾病之一隨著人們生活水平的不斷提高高血壓的患病率也在 年增長(zhǎng)我國(guó)是從1959年開(kāi)始對(duì)高血壓進(jìn)行普查防治工作的當(dāng)時(shí)成人高血壓的患病率為5.1%；到1979-1980年第二次高血壓抽樣調(diào)查時(shí)成人高血壓患病率（包括臨界高血壓）已增加到7.73%;1990-1991年第三次次全國(guó)高血壓普查結(jié)果顯示高血壓患病率在十年間又有顯著增長(zhǎng)估計(jì)當(dāng)時(shí)全國(guó)至少有6000萬(wàn)高血壓患者另?yè)?jù)最新統(tǒng)計(jì)資料目前我國(guó)高血壓的患病率已上升到11.68％尤其高血壓繼發(fā)的心腦腎等靶器官損害嚴(yán)重影響患者的壽命和生活質(zhì)量已成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病
高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍采用1999年世界衛(wèi)生組織和高血壓聯(lián)盟（WHO／ISH）建議的血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人血壓：SBP≥17.3 kpa（130 mmHg）DBP≤ 11.3 kPa（85 mmHg）；②正常成人高血壓值：SBP17.3－18.5 kPa（130－139mmHg）DBP 11.3 ~ 11.9 kPa（85 ~ 89 mmHg）；③成人高血壓：SBP ≥ 18.6 kPa（140 mmHg）DBP≥12 kPa（90 mmHg）但需要指出的是在正常血壓與高血壓之間并沒(méi)有一個(gè)明確的數(shù)值界限血壓對(duì)人體健康也是一個(gè)連續(xù)的階梯式影響尤其近年在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓值在16.9/ 10.7 kpa (130/80mmHg）以上時(shí)患者心腦腎等靶器官損害的發(fā)生率隨血壓增高而顯著增加故目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者提出取消臨界高血壓的概念而將高血壓的標(biāo)準(zhǔn)定為 18.6／12 kPa (140／90 mmHg),便于對(duì)輕型高血壓患者的管理和控制
高血壓一方面可以是不同原因和疾病所引起的一種臨床表現(xiàn)另一方面它又可作為原因?qū)е滦哪X腎等重要臟器的損害；根據(jù)引血壓升高的原因不同目前把高血壓分為兩類：①原發(fā)性高血壓（高血壓?。? 占高血壓的95％病因不明目前臨床僅能通過(guò)應(yīng)用抗高血壓藥物控制血壓延緩或減輕靶器官的損害②繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）: 占高血壓的5％其血壓升高僅僅是其他疾病的臨床表現(xiàn)之一一旦原發(fā)病被控制高血壓可望得到根治
高血壓病因：
一原發(fā)性高血壓(高血壓病)
二繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)
1腎性高血壓
( 1 ) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓
急性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎
IgA腎病”
( 2 ) 腎間質(zhì)性高血壓
間質(zhì)性腎炎
( 3 ) 感染性腎臟疾病
慢性腎盂腎炎
腎結(jié)核
( 4 ) 腎血管性高血壓
腎動(dòng)脈狹窄
腎動(dòng)脈栓塞及血栓形成
腎臟小血管炎
(5) 其他
糖尿病性腎病變
痛風(fēng)性腎病變
風(fēng)濕性疾病腎損害
先天性多囊腎
腎腫瘤
腎盂積水
中毒性腎病
過(guò)敏性紫級(jí)腎炎
血小板減少性紫癲
腎外傷
2 內(nèi)分泌性高血壓
( 1 ) 腎上腺疾病
皮質(zhì)醇增多癥
原發(fā)性醛固酮增多癥
嗜鉻細(xì)胞瘤
(2) 其他
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
垂體瘤
肢端肥大癥
3心血管疾病
動(dòng)脈粥樣硬化癥
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
主動(dòng)脈縮窄
多發(fā)性大動(dòng)脈炎
體循環(huán)動(dòng)靜脈瘦
4神經(jīng)源性高血壓
顱內(nèi)壓增高綜合征
間腦綜合征
5藥物性或醫(yī)源性高血壓
兒茶酚胺類藥物
腎上腺激素類藥物
甲狀腺激素類藥物
垂體后葉素
麻黃素
中樞神經(jīng)興奮藥
口服避孕藥
非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥
單胺氧化酶(MAO)抑制劑
甘草類制劑
6其他
妊娠高血壓綜合征
血紫質(zhì)病
真性紅細(xì)胞增多癥
類癌綜合征
機(jī) 理
心血管系統(tǒng)是一個(gè)由心臟動(dòng)脈毛細(xì)血管及靜脈組成的封閉運(yùn)輸系統(tǒng)由心臟的節(jié)律性收縮提供動(dòng)力推動(dòng)血液在其中循環(huán)流動(dòng)根據(jù)血管的不同功能目前常將其分為如下六種：①?gòu)椥再A器血管：包括主動(dòng)脈肺動(dòng)脈及其鄰近的大動(dòng)脈其特點(diǎn)是管腔大管壁彈性好可以通過(guò)其彈性擴(kuò)張和回縮使心臟間斷的排血變?yōu)橄鄬?duì)平穩(wěn)而連續(xù)的血流;② 阻力血管：包括終末動(dòng)脈微動(dòng)脈及微靜脈由于其管腔小管壁平滑肌豐富可以通過(guò)其收縮和舒張改變周圍血管阻力成為決定血壓的主要因素之一;③括約型血管：指微動(dòng)脈與毛細(xì)血管間的一段其啟閉決定著毛細(xì)血管中是否有血流通過(guò);④交換血管：指毛細(xì)血管為血液與組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所;⑤容量血管：主要指靜脈其管壁簿管腔大可以容納較多的血液;③短路血管(動(dòng)--靜脈吻合支人指微動(dòng)脈與微靜脈之間的交通血管
血壓即血液作用于血管壁的側(cè)壓強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓姐在無(wú)心臟搏動(dòng)情況下血液均勻充盈于循環(huán)系統(tǒng)各部位所產(chǎn)生的靜態(tài)壓力正常人約為0.8 kPa (6mmHg)是形成血壓的基礎(chǔ)心臟的排血和周圍血管阻力是形成血壓的必要條件心室收縮燃血)時(shí)產(chǎn)生的對(duì)血管壁的最大壓力稱收縮壓(SBP),心室舒張后產(chǎn)生的最低壓力為舒張壓(DBP),兩者之差稱脈 壓動(dòng)脈平均壓是保證組織器官血液供應(yīng)的重要參數(shù)主動(dòng)脈平均血壓=( SBP+DBP)/2而外周動(dòng)脈(如肱動(dòng)脈股動(dòng)脈)平均血壓= SBP/3+ZDBP/3
(一)血壓調(diào)控機(jī)制
正常情況下機(jī)體內(nèi)有一套完整的血壓調(diào)控機(jī)制通過(guò)調(diào)節(jié)心輸出量和總外周阻力來(lái)維持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定神經(jīng)沖動(dòng)和體液因素是完成血壓調(diào)控的主要因素目前根據(jù)血壓調(diào)節(jié)起效的快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短將血壓的調(diào)控機(jī)制分為三類
l血壓的短期調(diào)控機(jī)制--------神經(jīng)調(diào)節(jié)即人體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能變化來(lái)調(diào)節(jié)血管的舒縮(周圍阻力)與心臟功能其特點(diǎn)是起效快(可短至幾秒鐘)調(diào)節(jié)能力強(qiáng)但作用時(shí)間短其過(guò)程主要包括壓力感受器反射化學(xué)感受器反射和中樞缺血反應(yīng)①壓力感受器反射：通過(guò)壓力感受器(位于頸胸部各大動(dòng)脈壁尤其頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器)感受主動(dòng)脈及其周圍大血管腔內(nèi)壓力變化(尤其處于快速變動(dòng)中的血壓)其傳入沖動(dòng)反饋性調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)中樞功能引起血壓的反向變化該反射在血壓的短時(shí)調(diào)節(jié)中最為重要由于它既可以對(duì)抗血壓升高又能阻止血壓降低故又稱之為緩沖反射②化學(xué)感受器反射：它是通過(guò)位于頸兩側(cè)的頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體感受血管腔內(nèi)血流(接受血中氧和二氧化碳分壓的刺激)將沖動(dòng)通過(guò)第IXX對(duì)腦神經(jīng)傳人延髓調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)中樞功能該反射對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)比較有效而對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力有限并且只對(duì)過(guò)低的血壓(<10.6 kpa)才有調(diào)節(jié)作用③中樞缺血反應(yīng)：這是近年日益受到重視的一種血壓調(diào)控機(jī)制其主要內(nèi)容是當(dāng)血壓下降至頭部供血不足時(shí)血管運(yùn)動(dòng)中樞本身便被激活激活的直接原因是腦細(xì)胞代謝產(chǎn)物(如二氧化碳普酸等)的堆積
2血壓的中期調(diào)控機(jī)制一跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移與牽張所致的血管擴(kuò)張 前者是指當(dāng)動(dòng)脈血壓升高時(shí)毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高通過(guò)毛細(xì)血管壁濾過(guò)到組織間隙的血漿量增多循環(huán)血量減少血壓四降反之亦然后者是指血管(尤其容量血管)隨血容量增加壓力升高而管腔反射性擴(kuò)張的反應(yīng);反之也可通過(guò)容量血管收縮來(lái)代償血容量不足引起的血壓下降
3血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)-------腎臟對(duì)循環(huán)血量的調(diào)節(jié) 腎臟可以通過(guò)水鹽的排出維持血容量的平衡其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)起著關(guān)鍵作用當(dāng)鈉鹽攝人增加時(shí)體液量增多血壓升高抑制 RAAS活性使腎臟對(duì)水鹽的排泄增多血壓恢復(fù)正常;當(dāng)鈉鹽攝人減少時(shí)也會(huì)發(fā)生上述相反的變化
從上述三種人體血壓調(diào)控機(jī)制來(lái)看神經(jīng)因素和體液因素的協(xié)調(diào)配合是維持人體正常血壓的重要因素一旦某一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙便可能導(dǎo)致高血壓的發(fā)生
(二)高血壓的發(fā)病因素
目前認(rèn)為高血壓的發(fā)病與下列因素有關(guān)：
1神經(jīng)因素 交感神經(jīng)在高血壓的短期調(diào)節(jié)中起主導(dǎo)作用但對(duì)血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)也有作用高血壓的主要特征是總外周阻力增加在這一過(guò)程中交感神經(jīng)起到了什么作用?目前研究認(rèn)為交感神經(jīng)參與了原發(fā)性高血壓的發(fā)生但在高血壓的維持中可能不起重要作用
引起交感神經(jīng)張力增高的原因目前認(rèn)為與下列外因素有關(guān)：①中樞缺血反應(yīng);②高鹽飲食使下丘腦前部對(duì)下丘腦加壓區(qū)的抑制作用減弱反射性引起交感神經(jīng)張力增高;③應(yīng)激刺激的反應(yīng)：如長(zhǎng)期緊張憂郁等情緒反應(yīng)均可作用于血管運(yùn)動(dòng)中樞引起交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)
交感神經(jīng)張力增高后主要通過(guò)下列機(jī)制引起血壓的升高：①興奮心臟B1受體增加心排量;②興奮周圍血管a受體增加周圍血管阻力;③通過(guò)收縮腎臟小動(dòng)脈減少腎血流激活RAAS;④通過(guò)刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素升高血壓
2體液因素
(1)腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)：RAS由一系列肽類激素及其相應(yīng)的酶組成它對(duì)調(diào)節(jié)人體血壓水分電解質(zhì)和保持容量?jī)?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性十分重要其中尤以血管緊張素II(AngII)的作用最顯著它是目前已知內(nèi)源性升壓物質(zhì)中作用最強(qiáng)的激素最近的研究發(fā)現(xiàn)RAS不僅存在于血循環(huán)中(循環(huán)RAS),在人體的一些組織器官(如腎臟腎上腺心臟血管壁腦等)也有RAS(組織RAS)進(jìn)一步的研究還證實(shí)在高血壓的發(fā)病中高腎素型高血壓與循環(huán)見(jiàn)格活性升高有關(guān)而正常腎素與低腎素型高血壓除與醛固酮增加水鈉儲(chǔ)留有關(guān)外組織RAS也起著重要作用近年在臨床應(yīng)用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)不僅對(duì)高腎素型有效而且對(duì)低腎素型高血壓治療也有效的事實(shí)也證實(shí)了上述理論當(dāng)然循環(huán)RAS與組織RAS的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜它們?cè)诟哐獕喊l(fā)病中的作用還有許多并未搞清有待今后的研究
(2)胰島素抵抗：胰島素抵抗是指體內(nèi)血循環(huán)中正常濃度的胰島素引起的生物效應(yīng)低于正常的一種現(xiàn)象可以引起胰島素抵抗的原因很多包括受體前缺陷(如胰島素分子結(jié)構(gòu)異常胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素不完全血循環(huán)中胰島素持抗物的存在等)受體水平缺陷(如胰島素受體數(shù)減少受體親和力減低等)和受體后缺陷(如肥胖糖尿病尿毒癥等人近年發(fā)現(xiàn)高血壓(尤其原發(fā)性高血壓)患者合并胰島素抵抗的現(xiàn)象很普遍并且發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗在血壓持續(xù)升高之前或高血壓早期就已存在臨界高血壓患者的空腹胰島素水平也顯著高于正常血壓者從而推斷胰島素抵抗與高血壓發(fā)病有一定關(guān)系但確切機(jī)制目前尚不清楚
(3)心鈉素(ANP)：ANP是由心房肌細(xì)胞合成貯存和分泌的一種多肽激素它具有強(qiáng)大的利鈉利尿舒張血管降低血壓對(duì)抗RAS和加壓素的作用高血壓患者常伴有ANP反應(yīng)的降低這可能與高血壓長(zhǎng)期刺激ANP釋放增加繼發(fā)的ANP受體下調(diào)(ANP受體數(shù)量減少和對(duì)ANP的親和力降低)有關(guān)
( 4 )內(nèi)皮素(ET):ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種血管活性多肽對(duì)心血管肺腎內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)功能具有廣泛的調(diào)節(jié)作用ET可引起動(dòng)脈靜脈及微血管強(qiáng)烈而持久的收縮此作用不依賴于內(nèi)皮細(xì)胞的存在也不受 a 及p受體阻滯劑的影響但可被異丙腎上腺素硝酸甘油所逆轉(zhuǎn);ET還可加強(qiáng)心肌收縮力;通過(guò)收縮腎動(dòng)脈降低腎血流激活RAAS上述ET縮血管正性肌力腎效應(yīng)和激活RAAS是其導(dǎo)致高血壓的主要原因
( 5 ) 加壓素(VP)：VP是由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌的一種神經(jīng)肽因其具有抗利尿作用故又稱為抗利尿激素此外VP對(duì)維持正常血壓的穩(wěn)態(tài)和血管緊張性也有一定作用近年研究表明VP主要是通過(guò)對(duì)心血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用來(lái)調(diào)節(jié)血壓的高血壓(尤其是原發(fā)性高血壓)患者往往有血漿VP濃度的升高
3血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 血管內(nèi)皮細(xì)胞具有重要的調(diào)節(jié)血管張力和血小板功能的作用內(nèi)皮細(xì)胞可以生成一些血管舒張因子如前列環(huán)素(PGI2)內(nèi)皮舒張因子(EDRF)等也能生成若干收縮因子如上述的 ETAug II血栓素 A2(TXA2)等在生理?xiàng)l件下兩類因子相互作用但舒張因子稍占優(yōu)勢(shì)從而抑制血管過(guò)度收縮及血小板激活對(duì)循環(huán)具有保護(hù)作用在衰老或一些疾病狀態(tài)時(shí)收縮因子的作用增強(qiáng)(收縮因子釋放增多同時(shí)血管對(duì)收縮因子的反應(yīng)性也增強(qiáng))導(dǎo)致周圍血管阻力升高引起以舒張壓升高為主的高血壓
4遺傳因素 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓患者 59%有家族史;單卵雙生的血壓水平較雙卵雙生間更接近;收養(yǎng)的子女與其養(yǎng)父母及異胞兄妹間的血壓無(wú)相關(guān)性;父母血壓正常者其子女高血壓的患病率是3.l%雙親之一患高血壓者其子女高血壓的患病率為28.3%雙親均患高血壓者子女患病率可達(dá)45.5%由此可見(jiàn)遺傳因素在高血壓發(fā)病中占有重要地拉但具體遺傳方式和遺傳規(guī)律目前尚未確定多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性高血壓是遺傳易感性與環(huán)境作用共同影響的結(jié)果即遺傳的是高血壓素質(zhì)環(huán)境影響是發(fā)生高血壓的必要條件根據(jù)目前研究高血壓病的遺傳缺陷主要表現(xiàn)在細(xì)胞膜陽(yáng)離子(Na+ K+Ca2+)轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷交感神經(jīng)及其介質(zhì)代謝缺陷腎臟及其分泌的相關(guān)因子障礙和血小板遺傳性缺陷等幾個(gè)方面
5其他 如原癌基因表達(dá)門起心肌和血管壁增厚人免疫功能紊亂口服避孕藥(通過(guò)激活RAAS增加血容量人老年大動(dòng)脈硬化(可引起單純收縮期高血壓)等
總之高血壓的發(fā)生是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程涉及神經(jīng)體液內(nèi)皮細(xì)胞功能遺傳缺陷等許多方面最潮過(guò)三個(gè)途徑引起血壓升高：①外周血管以增加(阻力血管收縮)一引起以舒張壓升高為主的高血壓;②心輸出量增加(心率增快心肌收縮力增強(qiáng))——引起以收縮壓升高為主的高血壓;③血容量增加或血液效稠度增高
高血壓診斷：
高血壓病的確定一般要經(jīng)過(guò)三個(gè)步驟：①確定高血壓的存在；②是否繼發(fā)性高血壓；③確定原發(fā)性高血壓的診斷并分期
一確定高血壓的存在
由于影響血壓的因素很多一次測(cè)量血壓升高帶有很大的偶然性并不一定能反映患者的真實(shí)血壓水平因此確定高血壓的存在應(yīng)注意下面兩個(gè)問(wèn)題
1血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性 血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性不僅決定于測(cè)量方法是否正確還要求盡量避免一些生理因素格活動(dòng)寒冷精神緊張或飲茶咖啡等）的影響因此測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意下列幾個(gè)問(wèn)題：①測(cè)量前應(yīng)先讓患者安靜休息片刻；②患者坐位或平臥位測(cè)量均可但被檢手臂應(yīng)放于與右心房同一水平坐位者最好有靠背手臂要有支撐；③氣袖展平后縛于上臂氣袖下緣要距肘窩 2－3cm；④聽(tīng)診器胸件要放于淑腦動(dòng)脈上不要接觸氣袖；⑤放氣速度以2mm／s為宜不可過(guò)快；⑤一般以右上肢為準(zhǔn)連測(cè)2－3次取其最低值；①過(guò)度肥胖者可將氣袖置于前臂（氣袖中心距尺骨鷹嘴 13 cm人在撓動(dòng)脈上觸診或聽(tīng)診測(cè)壓
2血壓測(cè)量結(jié)果的可靠性 因偶測(cè)血壓帶有很大的偶然性故為了能夠反映患者真實(shí)的血壓水平應(yīng)注意下面幾個(gè)問(wèn)題：①分別測(cè)量2—3次非同日血壓均超過(guò)正常才可確定高血壓的存在；②由于血壓的自然波動(dòng)較大（正常人或高血壓者常有兩個(gè)高峰即上午8－10點(diǎn)和下午4－6點(diǎn)0點(diǎn)時(shí)血壓最低人因此比較前后兩次血壓高度時(shí)應(yīng)注意測(cè)量血壓的時(shí)間盡量相對(duì)固定動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定較偶測(cè)血壓對(duì)診斷更有意義；③原已確定高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）的患者不管服藥與否偶測(cè)血壓不高不能否定高血壓的存在；④雖然“診所血壓”或“白大衣現(xiàn)象”主要與精神緊張有關(guān)但有研究報(bào)道單純“診所血壓”升高者將來(lái)發(fā)展為高血壓病的機(jī)會(huì)比正常人要高5－8倍因此對(duì)這類患者加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)很有必要
最后需要強(qiáng)調(diào)的是絕大多數(shù)高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）患者早期常無(wú)任何癥狀少數(shù)人表現(xiàn)有頭痛頭暈失眠心修等非特異性癥狀況且癥狀的有無(wú)或輕重與血壓高度并不總是平行的故普及高血壓病的防治知識(shí)尤其強(qiáng)調(diào)中年以上患者定期測(cè)量血壓對(duì)早期發(fā)現(xiàn)高血壓具有十分重要的意義
二尋找繼發(fā)性高血壓的原因
雖然繼發(fā)性高血壓在臨床比較少見(jiàn)但若能發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理高血壓可望得到根治免去患者終身服藥的煩惱但尋找繼發(fā)性高血壓的原因又是臨床診斷工作中最困難的一步這不僅因?yàn)樗谴_診原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)而且繼發(fā)性高血壓的病因相當(dāng)復(fù)雜參見(jiàn)表5-6-1上至頭顱伯顱腦外傷腦瘤人丁至盆腔（異位嗜鉻細(xì)胞瘤人外自皮膚（嚴(yán)重?zé)齻﹥?nèi)至各主要臟器病變另外還有醫(yī)源性（如口服避孕藥雌激素兒茶酚胺類藥物等）職業(yè)性（如酒精中毒鉛中毒）等涉及內(nèi)外婦多個(gè)學(xué)科的許多專業(yè)因此要求醫(yī)生在診斷時(shí)盡可能做到系統(tǒng)全面和仔細(xì)認(rèn)真但在臨床實(shí)際工作中不可能遇到高血壓就從頭到腳從內(nèi)到外的普查一遍這樣反會(huì)使思路混雜甚至忽略掉真正的高血壓原因因此既要思路開(kāi)闊又要突出重點(diǎn)一般做法是在首先掌握患者詳細(xì)病史和全面查體資料的基礎(chǔ)上從最簡(jiǎn)單的檢查（如尿常規(guī)心電圖眼底檢查腎及腎上腺B超）中發(fā)現(xiàn)疾病的線索然后再按照先簡(jiǎn)易后復(fù)雜先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的順序有重點(diǎn)的進(jìn)行一些特殊檢查以明確繼發(fā)性高血壓的原因
一般臨床高血壓患者伴有如下表現(xiàn)之一時(shí)應(yīng)考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：①發(fā)生于青年人（小于30歲）的高血壓；②高血壓伴有明顯泌尿系統(tǒng)疾病征象怕水腫大量蛋白尿血尿膿尿夜尿增多等；③高血壓伴有內(nèi)分泌障礙者（如肥胖消瘦發(fā)作性軟癱巨人癥等）；④血壓突升突降血壓升高時(shí)伴有明顯心民頭暈蒼白出汗等表現(xiàn)者；⑤高血壓伴有腹部或腰背部血管雜音者；○6發(fā)生于妊娠中后期的高血壓；○7年輕人的單純收縮期高血壓或伴周圍血管征者臨床具體分析時(shí)應(yīng)注意下列幾個(gè)方面
1病史和查體 詳細(xì)的病史對(duì)鑒別十分重要一般來(lái)講中年（4O歲左右）發(fā)病病史漫長(zhǎng)病情進(jìn)展緩慢并呈良性經(jīng)過(guò)（少或無(wú)并發(fā)癥）者多屬原發(fā)性高血壓；相反年輕（＜30歲）或老年（>50歲）發(fā)病病史較短病情進(jìn)展迅速較早出現(xiàn)腎臟損害者多為繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓中的急進(jìn)型患者除外人 由于腎及腎上腺（包括皮質(zhì)和髓質(zhì)）性高血壓在臨床上幾乎占了繼發(fā)性高血壓的絕大部分所以應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)泌尿系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌紊亂的癥狀：①發(fā)病年齡輕反復(fù)出現(xiàn)水腫蛋白尿血尿并較早出現(xiàn)腎功能損害者腎炎可能性大合并貧血者說(shuō)明腎炎已進(jìn)人慢性階段或已發(fā)生了腎功能不全；②育齡婦女反復(fù)出現(xiàn)尿頻尿急尿痛腰痛乏力等癥狀伴高血壓者可能為慢性腎盂腎炎；③多年糖尿病史近期出現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓者符合糖尿病腎病表現(xiàn)；④高血壓伴有明顯關(guān)節(jié)腫痛皮膚損害腎損害（血尿蛋白尿）者應(yīng)想到風(fēng)濕性疾病損害腎臟引起的繼發(fā)性高血壓；⑤滿月臉皮膚紫紋向心性肥胖眉發(fā)濃密皮膚痤瘡伴有輕度高血壓是庫(kù)欣綜合征的特征；③高血壓低血鉀夜尿增多提示原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷；①若患者血壓突升突降升壓時(shí)伴心悸頭暈?zāi)樕n白者應(yīng)注意有無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤；③老年人出現(xiàn)的單純收縮期高血壓是大動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)；②收縮壓升高舒張壓下降脈壓增寬伴有主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音者為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征；④妊娠的周后出現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿三聯(lián)癥者很容易想到妊娠高血壓綜合征；應(yīng)用兒茶酚胺類皮質(zhì)激素類或中樞劑后出現(xiàn)的高血壓稱為藥物性或醫(yī)源性高血壓
體格檢查除了注意患者體態(tài)身高胖瘦面容外尚應(yīng)注意患者腎區(qū)有無(wú)包塊臍上區(qū)有無(wú)血管雜音對(duì)特殊病人還要分別測(cè)量左右上肢甚至下肢血壓以排除多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性主動(dòng)脈縮窄的可能
2實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 高血壓患者的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是針對(duì)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的原因進(jìn)行一些必要的檢查如用于腎性高血壓的尿常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)腎功能測(cè)定腎及腎動(dòng)脈的超聲威CT檢查；用于內(nèi)分泌性高血壓的腎上鵝質(zhì)髓質(zhì)激素測(cè)定T3L測(cè)定血電解質(zhì)測(cè)定腎上腺B超CT核磁共振檢查等另外心電圖超聲心動(dòng)圖眼底檢查目前也已成為高血壓患者的常規(guī)檢查這不僅有利于發(fā)現(xiàn)一些繼發(fā)性高血壓的線索更主要的是可以通過(guò)這些檢查確定患者靶器官受累的程度便于高血壓的臨床州
?。?）尿常規(guī)：尿常規(guī)是高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查中最簡(jiǎn)單而又最重要的一項(xiàng)應(yīng)予以足夠的重視尿中紅白細(xì)胞增多且蛋白陽(yáng)性者腎炎可能性大；尿中白細(xì)胞（尤其膿球）增多為主者提示腎臟感染性疾?。滥I盂腎炎腎結(jié)核等）；無(wú)痛性血尿是腎臟腫瘤的特征；尿相對(duì)密度低而固定者是晚期腎臟損害性疾病所致腎功能不全的表現(xiàn)之一；尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)或確診糖尿病的有力證據(jù)
（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)：對(duì)疑診腎盂腎炎的患者反復(fù)尿細(xì)菌培養(yǎng)（包括高滲培養(yǎng)人不僅對(duì)確定致病菌的性質(zhì)選擇有效的抗菌素有幫助而且對(duì)了解病情轉(zhuǎn)歸也很有意義
?。?）血液生化及放射性核素檢驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀偏低血中醛固酮濃度升高而腎素血管緊張素水平則往往偏低；柯興綜合征時(shí)血漿皮質(zhì)醇升高尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物（17-羥皮質(zhì)類固醇）也相應(yīng)升高；嗜鉻細(xì)胞瘤患者發(fā)作時(shí)血中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度顯著升高發(fā)作后24h內(nèi)尿VMA（香草基杏仁酸）測(cè)定也為陽(yáng)性；血肌配和尿素氮測(cè)定對(duì)判斷腎功能受損程度有幫助；另外腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)檢查或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測(cè)定對(duì)判定腎素瘤或高腎素型高血壓也有幫助引動(dòng)銷素沖壓素等的測(cè)定對(duì)原發(fā)性高血壓的診斷有一定輔助價(jià)值
?。?）腎功能檢查：除了上述尿素氮和肌配測(cè)定外肌配清除率的降低反映腎小球功能的減退；酚紅排泄試驗(yàn)是測(cè)定近端腎小管功能最好的方法；濃縮稀釋試驗(yàn)幫助了解遠(yuǎn)端腎小球功能；血尿民微球蛋白測(cè)定的異常可以較早的反映腎臟功能（包括腎小球或腎小管功能）損害
?。?）腎臟及腎上腺的影像學(xué)檢查：包括B超彩色多普勒超聲（主要用于觀察腎血管X靜脈腎孟造影腎動(dòng)脈造影腎及腎上腺CTMRI等這些影像學(xué)檢查對(duì)鑒別繼發(fā)性高血壓的原因有很大幫助
?。?）心電圖檢查：可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)低血鉀心肌缺血心室肥大等
（7）超聲心動(dòng)圖：可以幫助了解患者心室壁厚度心腔大小心臟瓣膜結(jié)構(gòu)以及心臟收縮和舒張功能變化
三確立原發(fā)性高血壓的診斷與分期（或分度）
經(jīng)過(guò)上述系統(tǒng)檢查如能發(fā)現(xiàn)高血壓的確切病因則可成立繼發(fā)性高血壓的診斷否則確立原發(fā)性高血壓診斷也即原發(fā)性高血壓的診斷必須排除繼發(fā)性高血壓
確立原發(fā)性高血壓的診斷之后還應(yīng)按下述標(biāo)準(zhǔn)確定分期與分度
1按靶器官受累程度一般將高血壓病分為三期：
第一期：有高血壓但臨床無(wú)心腦腎方面表現(xiàn)
第二期：有高血壓并有下列表現(xiàn)之一者；①左心室肥厚（體檢X線心電圖或超聲心動(dòng)圖證實(shí)h②眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄；③蛋白尿或血肌配濃度輕度增高
第三期：有高血壓并有下列表現(xiàn)之一者：①腦出血或高血壓腦??；②心力衰竭；③腎衰竭；④眼底出血或滲出可有乳頭水腫
2按舒張壓水平一般將高血壓病分為三度：
輕度：11．7—13．5 kPa（90—104 mmHg）
中度：13．65—14．8 kPa（105—114 mmHg）
重度：＞ 14．95kPa（115 mmHg）
四高血壓急癥
所謂高血壓急癥是指部分高血壓患者血壓在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急劇升高的臨床狀態(tài)主要包括惡性高血壓高血壓危象和高血壓腦病三種
?。?）惡性高血壓：指部分（3％－4％）中重度高血壓患者血壓明顯升高DBP持續(xù)高于16.9 kPa(130 mmHg）并伴有眼底出血滲出視乳頭水腫和腎功能不全心腦也可有功能障礙病理改變以細(xì)小動(dòng)脈壁的纖維素樣壞死或增殖性硬化為主（腎小動(dòng)脈變化最明顯）發(fā)生機(jī)理尚不清楚
?。?）高血壓危象：指高血壓患者血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速而顯著升高（SBP可高達(dá)33．8 kPa或260 mmHg DBP常在15．6kPa或120 mmHg以上）并伴有頭痛煩躁心悸多汗惡心視力模糊等征象此類患者臨床應(yīng)注意與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別
?。?）高血壓腦病：指高血壓患者在血壓突然升高的同時(shí)伴有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)如嚴(yán)重頭痛嘔吐神志改變等但一般無(wú)肢體活動(dòng)障礙據(jù)此可與腦血管?。ㄓ绕淠X出血）鑒別
高血壓鑒別診斷：
一原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>
原發(fā)性高血壓的病因目前尚不十分明確流行病學(xué)調(diào)查表明本病與食鹽攝人較多肥胖某些營(yíng)養(yǎng)成分缺乏遺傳職業(yè)環(huán)境等因素有一定關(guān)系本病發(fā)病率城市高于農(nóng)村北方高于南方隨年齡增高有增多趨勢(shì)女性發(fā)病率在絕經(jīng)期前低于男性但絕經(jīng)后則高于男性
高血壓病臨床起病緩慢早期多無(wú)癥狀偶于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)少數(shù)可有頭痛頭暈眼花耳鳴失眠乏力等癥狀但癥狀的有無(wú)或程度與血壓水平并不一定成正比嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)高血壓危象或高血壓腦病（見(jiàn)前述）晚期常并發(fā)心腦腎等重要臟器損害甚至出現(xiàn)腦出血心力衰竭尿毒癥等臨床診斷有于排除繼發(fā)性高血壓
二繼發(fā)性高血壓
?。ㄒ唬┠I性高血壓
1急性腎小球腎炎（急性腎炎）急性腎炎多見(jiàn)于鏈球菌感染后葡萄球菌肺炎球菌傷寒桿菌及某些病毒感染也可引起本病其臨床特征是：①兒童發(fā)病多見(jiàn)；②發(fā)病前l(fā)－3周可有上述病原微生物感染史；③常以少尿（＜500ml/24 h）和肉眼血尿起病尿液可呈洗肉水樣（堿性尿時(shí)）或醬油樣（酸性尿時(shí)）；④水腫很常見(jiàn)輕者表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫重時(shí)可波及全身；⑤多數(shù)伴有高血壓并常為一過(guò)性（1一2周）；中等度（＜21．3／3．3 kPa或1 60／60／100 mmHg）升高當(dāng)尿量增多時(shí)血壓即開(kāi)始下降L若血壓持續(xù)1－2周不降或孤P＞26．7kPa（200 mmHg）則提示病情嚴(yán)重少數(shù)患兒血壓急驟上升還可導(dǎo)致心力衰竭或高血壓腦病急性腎炎產(chǎn)生高血壓的原因主要與體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留和腎素分泌增多有關(guān)⑤尿液檢查以紅細(xì)胞增多和輕中度蛋白尿?yàn)樘卣饕部捎邪准?xì)胞增多和顆粒管型尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高；○7血清補(bǔ)體C3下降鏈球菌感染后腎炎者抗鏈球菌溶血素O（ASO）陽(yáng)性；③病程自限（4－8周）大多數(shù)預(yù)后良好
本病在臨床上應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作IgA腎病急進(jìn)性腎小球腎炎等鑒別慢性腎小球腎炎急性發(fā)作多見(jiàn)于青壯年患者過(guò)去常有反復(fù)水腫或蛋白尿病史本次癥狀常出現(xiàn)于前驅(qū)感染后1周內(nèi)血壓升高明顯且持續(xù)而穩(wěn)定常伴有血清清蛋白降低貧血和明顯腎功能（尤其腎小球功能）損害等表現(xiàn)；以腎病雖也常于鏈球菌感染后發(fā)病并有血尿或蛋白尿表現(xiàn)但其潛伏期短（感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)病人血清以升高補(bǔ)體C3正常鑒別有困難者有賴于腎組織活檢；急進(jìn)性腎炎起病與急性腎炎很相似但前者病情進(jìn)展迅速患者常在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)血壓升高也比較明顯治療反應(yīng)差
2慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）慢性腎炎是一種由多種原因引起的慢性進(jìn)行性腎小球損害性疾病也是臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓原因其發(fā)病僅少數(shù)與急性鏈球菌感染后腎炎有關(guān)絕大多數(shù)是原發(fā)性腎小球疾病慢性遷延發(fā)展的結(jié)果患者常表現(xiàn)為程度不等的高血壓水腫蛋白尿血尿及腎功能損害（腎炎綜合征表現(xiàn)）少數(shù)患者病情隱匿一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即有腎臟萎縮和尿毒癥表現(xiàn)慢性腎炎引起的血壓升高常為持續(xù)性且以舒張壓升高為主眼底檢查也可有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈迂曲痙攣動(dòng)靜脈交叉壓迫甚至出血滲出等表現(xiàn)臨床應(yīng)注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相鑒別廣慢性腎炎（尤其高血壓型）患者發(fā)病年齡輕（常小于40歲）；腎炎綜合征表現(xiàn)明顯且水腫蛋白尿血尿同時(shí)或早于高血壓出現(xiàn)；腎功能損害發(fā)生早并常以腎小球功能損害為主；心臟增大不明顯；晚期常有貧血表現(xiàn)等高血壓病患者起病年齡較大（常在40歲以后）；高血壓發(fā)生在尿液改變之前多年；血壓升高顯著；腎功能損害出現(xiàn)的較晚且早期常以腎小管功能損害＠夜尿增多）為主；心臟增大明顯；而無(wú)貧血表現(xiàn)（晚期并發(fā)尿毒癥者除外）
3以腎病 以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著于腎小球系膜區(qū)為特征的慢性腎小球疾病臨床常以單純性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)好發(fā)于兒童和青年男性為主多數(shù)患者起病前有呼吸道或消化道感染史但潛伏期較短（數(shù)小時(shí)至數(shù)日人常表現(xiàn)為突然起病的血尿（肉眼血尿或鏡下血尿人少數(shù)可有腎炎綜合征（高血壓水腫蛋白尿血尿和腎功能損害）表現(xiàn)或腎病綜合征（大量蛋白尿高度水腫低清蛋白血癥和高脂血癥）表現(xiàn)病情可以反復(fù)但多數(shù)預(yù)后良好臨床診斷須靠腎活檢后免疫病理檢查
4間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)性腎炎是由多種原因引起的以腎臟間質(zhì)一小管病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征病因包括感染藥物過(guò)敏毒物損害（化學(xué)品或重金屬中毒）免疫損害物理?yè)p害怕放射性腎炎L血循環(huán)障礙等臨床分急慢兩型急性患者常見(jiàn)于藥物過(guò)敏后表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱皮疹少尿蛋白尿尿紅白細(xì)胞增多等除少數(shù)合并急性腎衰竭者外一般很少引起高血壓慢性患者癥狀隱匿患者可長(zhǎng)期無(wú)不適感覺(jué)但尿常規(guī)檢查有紅白細(xì)胞增多和蛋白陽(yáng)性隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)高血壓貧血及夜尿增多尿相對(duì)密度下降等腎小管功能損害表現(xiàn)X線或超聲檢查患者雙腎體積縮小表面不平本癥應(yīng)注意與腎盂腎炎鑒別腎盂腎炎時(shí)患者常有不同程度的尿路刺激癥狀尿常規(guī)以白細(xì)胞或膿球增多為主尿細(xì)菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)病原菌抗生素治療有效但臨床間質(zhì)性腎炎和腎盂腎炎可合并存在
5慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎是由病原體（細(xì)菌真菌原蟲(chóng)或病毒）直接侵襲腎盂腎盞部膜引起的慢性炎癥好發(fā)于女性尤其育齡婦女致病菌以大腸桿菌最多見(jiàn)上行感染是其最常見(jiàn)的傳染途徑／ 床表現(xiàn)雖也可有全身感染中毒癥狀（乏力低熱關(guān)節(jié)酸痛X尿路刺激癥狀（尿頻尿急尿痛腰痛）和尿中白細(xì)胞增多三大表現(xiàn)但一般不典型尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性是診斷的重要依據(jù)慢性腎盂腎炎引起高血壓僅見(jiàn)于疾病晚期腎實(shí)質(zhì)遭受嚴(yán)重破壞甚至發(fā)生尿毒癥時(shí)此時(shí)靜脈腎盂造影可以見(jiàn)到腎盂腎盞變形狹窄兩腎大小不一且外形凹凸不平腎功能損害以小管功能損害為主當(dāng)發(fā)生尿毒癥時(shí)和慢性腎炎所致者臨床表現(xiàn)相似應(yīng)注意鑒別慢性腎炎所致者過(guò)去常有多年反復(fù)水腫高血壓病史尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血癥尿液檢查白細(xì)胞增多不顯著腎小球功能損害重于腎小管尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性
6腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性高血壓中最主要的原因也是最易根治的繼發(fā)性高血壓引起腎動(dòng)脈狹窄的原因主要包括以下幾種
（1）動(dòng)脈粥樣硬化癥：這是常見(jiàn)于中老年患者的一種全身性阻塞性血管病變主要累及大中動(dòng)脈男性發(fā)病率多于女性本病在腎血管主要累及腎動(dòng)脈主干約＊3為雙側(cè)性損害單側(cè)受累者左側(cè)多于右側(cè)
?。?）腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD）多見(jiàn)中青年女性由于腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維或中層肌肉異常增生導(dǎo)致管腔狹窄病變主要累及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端也可波及腎動(dòng)脈分支單側(cè)受累者以右側(cè)多見(jiàn)病變常造成腎動(dòng)脈管腔多處狹窄使腎動(dòng)脈造影片上呈現(xiàn)“串珠狀”改變
（3）大動(dòng)脈炎：常見(jiàn)于青少年病因不明近年認(rèn)為與免疫損傷有關(guān)病理變化為全身大中動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈）的慢性進(jìn)行性閉塞性炎癥病變自動(dòng)脈外膜開(kāi)始逐漸侵及中層和內(nèi)膜引起動(dòng)脈管腔狹窄侵及腎動(dòng)脈者（約22％）可在上腹部和腎區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音并可繼發(fā)高血壓
?。?）腎動(dòng)脈瘤：可因創(chuàng)傷或先天性腎動(dòng)脈壁發(fā)育異常所致
?。?）腎動(dòng)脈栓塞：栓子可為血栓J肪栓瘤栓等
?。?）腎動(dòng)脈周圍病變壓迫：如上腹部腫瘤（包括腎腫瘤）腎外纖維條索等
（7）腎動(dòng)脈先天性異常：如先天性腎動(dòng)脈狹窄癥等
上述諸因素?zé)o論引起腎動(dòng)脈主干還是分支狹窄均可造成腎臟缺血通過(guò)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）反應(yīng)引起血壓升高
腎動(dòng)脈狹窄性高血壓在臨床上具有如下特點(diǎn)：①高血壓發(fā)病年齡較輕（小于30歲）或過(guò)高（大于50歲）；②病史短病情進(jìn)展迅速；③腎功能急劇減退可較早出現(xiàn)高血壓腦病或高血壓錫等危險(xiǎn)癥狀；④舒張壓（DBP）較收縮壓（SBP）升高顯著DBP常在 14．6 kPa（ 110 mmHg）以上；⑤上腹（臍上左右）或腰背（肋脊角）部聽(tīng)診可聞及粗糙的全收縮期或連續(xù)性血管雜音；⑤過(guò)去可有腎臟及腎周圍組織外傷或手術(shù)史；○7一般無(wú)高血壓家族史；○8藥物治療效果不滿意；○9疑及大動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化所致者仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其他部位動(dòng)脈受累表現(xiàn)分別測(cè)量四肢血壓有助于發(fā)現(xiàn)其他部位動(dòng)脈狹窄；○10多數(shù)患者血漿腎素水平升高或單側(cè)腎靜脈腎素水平升高對(duì)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄者進(jìn)行靜脈腎盂造影是一種比較有效的篩選方法通過(guò)造影可以發(fā)現(xiàn)：①兩腎大小不一患腎較健腎縱軸短1．5 cm以上；②患腎顯影遲緩或不顯影但一旦顯影后造影劑消失也慢（矛盾性濃縮人）
腎動(dòng)脈造影尤其數(shù)字減影血管造影(DSA）是確診本病的可靠方法其他如腎圖檢查放射性核素檢查腎CT檢查分腎功能測(cè)定等對(duì)確立診斷也有一定幫助
7糖尿病性腎病變 糖尿病發(fā)展到一定階段患者不僅出現(xiàn)大中動(dòng)脈粥樣硬化還常常合并腎小球微血管病變（又稱腎小球硬化癥 或毛細(xì)血管間腎小球硬化癥人在臨床上引起以蛋白尿和腎功能損害為特征的臨床表現(xiàn)此即糖尿病性腎病變簡(jiǎn)稱糖尿病腎病
據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)糖尿病病史超過(guò)十年者多數(shù)患者將并發(fā)這種病變糖尿病并發(fā)的心腦血管病變和腎病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因病理學(xué)研究證實(shí)糖尿病早期即有腎臟增大和腎小球?yàn)V過(guò)率增加此期患者在臨床上除了糖尿病表現(xiàn)外常無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)；糖尿病腎病形成后臨床最早表現(xiàn)是尿中出現(xiàn)微量蛋白（清蛋白或民微球蛋白人并且具有間歇性無(wú)癥狀性和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（運(yùn)動(dòng)后尿蛋白陽(yáng)性）的特征；以后隨病情進(jìn)展’尿蛋白的含量逐漸增多并轉(zhuǎn)為持續(xù)陽(yáng)性每日排出量不隨病情改善而減少；數(shù)年后臨床出現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿等糖尿病腎病的典型表現(xiàn)此期尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型血漿總蛋白和清蛋白低下血脂可以升高；晚期發(fā)生腎衰竭尿毒癥
糖尿病腎病患者的高血壓一般出現(xiàn)較晚（多數(shù)出現(xiàn)于尿蛋白陽(yáng)性數(shù)年后人血壓升高的幅度也一般較輕且多數(shù)以舒張壓升高為主如果注意糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程糖尿病腎病性高血壓的診斷一般不難
8痛風(fēng)性腎病變 痛風(fēng)是一種源吟代謝障礙性疾病常因血尿酸升高引起關(guān)節(jié)腎等組織的損傷臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥伴有特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作在關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞內(nèi)可以找到尿酸鈉結(jié)晶嚴(yán)重者可致關(guān)貽動(dòng)障礙或畸形部分患者可以發(fā)生痛風(fēng)性腎病變（痛風(fēng)腎）形成原因與尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉淀有關(guān)本病病情一般進(jìn)展緩慢早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿等張尿和高血壓晚期可以出現(xiàn) 尿素氮升高等腎功能不全表現(xiàn)根據(jù)本病典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)泌尿系結(jié)石病史和化驗(yàn)血尿酸升高一般可做出診斷必要時(shí)輔以關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶也可明確診斷
9風(fēng)濕性疾病 風(fēng)濕性疾病是指主要影響骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病的總稱其病因與感染免疫損傷代謝異常內(nèi)分泌障 礙遺傳等多種因素有關(guān)其中許多疾病可以累及腎臟引起腎性高血壓臨床比較常見(jiàn)的有狼瘡性腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎硬度病等
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見(jiàn)的內(nèi)臟損害和重要死亡原因嚴(yán)格地講幾乎所有SLE皆可累及腎臟但在臨床僅約半數(shù)出現(xiàn)尿的異常現(xiàn)已明確狼瘡性腎炎是免疫復(fù)合物沉積于腎小球所引起的免疫性損傷腎小管和間質(zhì)也常累及狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)差異很大輕者僅偶有少量蛋白尿嚴(yán)重者可有血尿蛋白尿高血壓腎功能損害等典型腎炎綜合征表現(xiàn)應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎鑒別
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的腎臟損害發(fā)生率也比較多（70％－80％）典型病例約2／3因腎功能衰竭而死亡結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的腎損害在病理學(xué)上主要分為兩種：①腎多動(dòng)脈炎：即腎臟中等大小動(dòng)脈特別是弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的急性炎癥繼之動(dòng)脈瘤形成或?qū)е鹿芮婚]塞臨床上可因腎梗死而引起高血壓；②壞死性腎小球炎：即腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成臨床表現(xiàn)為顯著的鏡下血尿紅細(xì)胞管型及進(jìn)行性腎衰竭患者常有進(jìn)行性高血壓臨床診斷主要靠活檢證實(shí)
硬皮病的腎臟損害主要緣于腎臟小葉間動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚管腔狹窄和人球小動(dòng)脈呈纖維素樣壞死臨床表現(xiàn)分急性和慢性兩型急性者突然起病類似惡性高血壓常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；慢性型表現(xiàn)為在多年硬皮病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的輕度蛋白尿和鏡下血尿血壓常輕度升高病情進(jìn)展比較緩慢晚期也可并發(fā)氮質(zhì)血癥本病確診有賴于皮膚和腎組織活檢
10雙側(cè)性多囊腎 腎臟囊性病變?cè)谂R床很常見(jiàn)可為先天性也可以是后天獲得性發(fā)生于雙側(cè)腎臟的多個(gè)囊性病變稱之為多囊腎多囊腎在臨床上分為兒童型（約占l／3）和成人型（約占2／3人成人型絕大部分在35－45歲之間被發(fā)現(xiàn)近年由于B超和CT在臨床的廣泛應(yīng)用多囊腎的發(fā)現(xiàn)率明顯提高發(fā)現(xiàn)年齡也大大提前多囊腎的發(fā)生機(jī)理目前尚不明確有人認(rèn)為與發(fā)育過(guò)程中中腎泌尿部分與來(lái)自后腎的集合管不相連或連接錯(cuò)誤有關(guān)患者雙腎可有不同程度增大每側(cè)腎中有直徑數(shù)毫米到 10 cm的囊腫分布于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)囊腫與腎盂互不相通囊內(nèi)含有黃色液體
多囊腎發(fā)展緩慢發(fā)病時(shí)多無(wú)癥狀臨床癥狀絕大多數(shù)出現(xiàn)于35－35歲之間主要臨床表現(xiàn)是血尿蛋白尿高血壓和慢性腎功能不全血尿蛋白尿?yàn)槌霈F(xiàn)最早的癥狀高血壓見(jiàn)于50％－70％的患者但一般出現(xiàn)較晚且多為良性對(duì)一般降壓藥敏感
多囊腎的診斷主要靠影像學(xué)方法門B超CT臨床上血尿蛋白尿表現(xiàn)明顯者應(yīng)注意與腎炎鑒別或想到兩者合并存在的可能
11腎腫瘤 腎腫瘤在臨床上比較少見(jiàn)但近年有增多趨勢(shì)腎腫瘤有良惡性之分良性者生長(zhǎng)緩慢多無(wú)臨床癥狀；惡性者早期也可無(wú)明顯癥狀晚期可表現(xiàn)為血尿疼痛腫塊“三聯(lián)癥”
腎腫瘤患者（包括良惡性）臨床出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)的不多出現(xiàn)高血壓者多與其瘤細(xì)胞分泌腎素增多有關(guān)目前比較肯定的有下列三種：
（1）近球裝置細(xì)胞瘤：為腎臟良性腫瘤起源于近球裝置細(xì)胞多生長(zhǎng)于腎臟皮質(zhì)部瘤體一般較?。?-4cm）瘤細(xì)胞分泌腎素的功能極為旺盛故可引起明顯的血壓升高臨床酷似原發(fā)性醛固酮增多癥不同的是該瘤患者血漿腎素活性顯著升高且患腎靜脈腎素活性與對(duì)側(cè)有明顯差異切除腫瘤后血壓和腎素水平可恢復(fù)正常
（2）腎母細(xì)胞瘤：此瘤也能自主分泌腎素但引起高血壓者并不很多可能與其分泌的腎素分子量較大需經(jīng)酸化方有活性有關(guān)
?。?）腎細(xì)胞癌：這是最常見(jiàn)的能分泌多種激素的腎臟惡性腫瘤可引起包括高血壓在內(nèi)的多種復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)外癥狀高血壓的原因目前也認(rèn)為與之分泌腎素增高有關(guān)
12中毒性腎病 中毒性腎病是指由于化學(xué)物理及生物因素?fù)p害腎臟引起的臨床以腎病綜合征表現(xiàn)為主的疾病其發(fā)生率很高但常常不被臨床所重視
中毒性腎病的常見(jiàn)病因有：①重金屬中毒：如汞鉛砷銀鈾等；②有機(jī)溶劑中毒：如四氯化碳四氯乙烯甲醇乙二醇松節(jié)油等；③藥物：如磺胺類氨基糖昔類頭胞菌素類解熱鎮(zhèn)痛劑抗癌藥等；④動(dòng)植物毒素：⑤放射損害等
中毒性腎病的臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主部分伴有高血壓臨床診斷主要靠病史（毒物藥物或放射接觸史人但更重要的是在臨床遇到此類患者時(shí)能夠及時(shí)想到中毒性腎病的可能
13過(guò)敏性紫疾腎炎 過(guò)敏性紫癲腎炎常發(fā)生于鏈球菌感染后的兒童但累及腎臟者成人多見(jiàn)臨床上除了過(guò)敏性紫癲的表現(xiàn)外可以伴有血尿蛋白尿和高血壓并常出現(xiàn)于紫癲后一周內(nèi)個(gè)別于3－5月后出現(xiàn)
14血小板減少性紫疾 本病多見(jiàn)于青年女性腎臟受累者臨床可以出現(xiàn)血尿蛋白尿和管型尿1／2伴有不同程度的高血壓
（二）內(nèi)分泌性高血壓
1皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱庫(kù)欣綜合征是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所引起的一種臨床綜合征其病因既可為原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤（腺瘤或腺癌）也可繼發(fā)于下丘腦一垂體病變（如垂體瘤）還可是異位ACTH綜合征的結(jié)果另外長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素也可引起醫(yī)源性柯興綜合征本病成人發(fā)病高于兒童女性多于男性兒童患者腎上腺癌較多成人則以腎上腺增生為主女性患者有男性化表現(xiàn)的應(yīng)疑及癌的可能皮質(zhì)醇增多癥患者在臨床上除了有滿月臉向心性肥胖皮膚紫紋骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)外高血壓也很常見(jiàn)但血壓升高的幅度個(gè)體差異很大一般在疾病早期血壓僅輕度升高病程越長(zhǎng)高血壓的發(fā)生率越高升高的幅度也越大只有少數(shù)患者在早期即出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或以高血壓為首發(fā)癥狀來(lái)就醫(yī)多數(shù)患者隨庫(kù)欣綜合征的控制血壓也逐漸恢復(fù)正常
2原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮分泌增多所引起的一系列臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于成人（30－50歲）女性較男性多見(jiàn)約占高血壓患者的0．4％－2％其臨床三大特點(diǎn)是：高血壓低血鉀和夜尿增多高血壓是本癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀發(fā)生機(jī)制與醛固酮分泌增多繼發(fā)的水鈉儲(chǔ)留有關(guān)最初高血壓屬于容量依賴性血壓升高與血鉀丟失同時(shí)存在；隨病情進(jìn)展長(zhǎng)期細(xì)胞內(nèi)高鋼和低鉀直接刺激血管平滑肌收縮外周血管阻力增加逐漸出現(xiàn)阻力性高血壓此時(shí)雖仍有水鈉儲(chǔ)留但心排出量可在正常范圍血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓相似
低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥比較特異而特殊的癥狀患者主要表現(xiàn)為肌無(wú)力和周期性麻痹發(fā)作其常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶凼褂门赔浶岳騽┑妊a(bǔ)鉀后癥狀可緩解但常反復(fù)發(fā)作夜尿增多是因大量失鉀造成腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能減退所致
根據(jù)上述三大特點(diǎn)結(jié)合必要的血尿化驗(yàn)（血鉀低尿鉀高堿血癥）和螺肉酯治療有效基本可以成立原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷如能證實(shí)醛固酮分泌增多和血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降則可確診
本病應(yīng)注意與分泌腎素增多的近球裝置細(xì)胞瘤（腎素瘤）鑒別雖然腎素瘤患者在臨床也有高血壓低血鉀等表現(xiàn)但其發(fā)病年齡較輕血壓升高嚴(yán)重血漿腎素活性甚高腫瘤發(fā)生于腎臟而非腎上腺等可資與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別
3嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織該病可持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影芬鸪?續(xù)性或陣發(fā)性高血壓本病好發(fā)于20－50歲的青壯年男性比女性略多嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80％－90％且多為一側(cè)性腎上腺外的主要位于腹膜外腹主動(dòng)脈旁（占10％－15％人少數(shù)位于腎門肝門膀腕直腸后等特殊部位嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性惡性者約占10％
高血壓為本病最主要的臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型陣發(fā)性高血壓發(fā)作為本病的特征表現(xiàn)患者平時(shí)血壓不高發(fā)作時(shí)血壓驟升收縮壓可達(dá)26．6－34 kPa（200－300 mmHg）舒張壓也顯著升高可達(dá) 17－24kPa(130－180 mmHg)伴劇烈頭痛面色蒼白大汗淋漓心動(dòng)過(guò)速心前區(qū)疼痛心律失常惡心視力模糊等嚴(yán)重者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外誘發(fā)因素包括體征改變吸煙池傷用尿便灌腸壓揉腹部藥物刺激（如組胺甲氧氯普胺等）發(fā)作間隔時(shí)間不定持續(xù)型患者血壓在持續(xù)升高的基礎(chǔ)上也有陣發(fā)性發(fā)作另外還可有畏熱多汗低熱心民心動(dòng)過(guò)速心律失常頭痛焦慮消瘦體位性低血壓血壓波動(dòng)大等表現(xiàn)部分患者可有血壓高低交替現(xiàn)象這與患者體內(nèi)腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺等不同濃度變化有關(guān)
臨床對(duì)發(fā)病年齡輕血壓波動(dòng)大的患者都應(yīng)想到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能通過(guò)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA測(cè)定（尤其在發(fā)作時(shí)抽血留尿X腎上腺B超或CT檢查可以明確診斷
4甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）患者在臨床上除了有怕熱多汗消瘦心動(dòng)過(guò)速以及甲狀腺腫大外血壓（尤其收縮壓）常有不同程度升高這主要與甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統(tǒng)使心臟排血增多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)患者血壓變化的特點(diǎn)是收縮壓升高（可達(dá) 170 mmHg以上）而舒張壓降低（＜70 mmHg）使脈壓增大（常大于100 mmHg）臨床上應(yīng)注意與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全老年主動(dòng)脈硬化等鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)心界明顯向左下擴(kuò)大周圍血管征陽(yáng)性且于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及典型的舒張期哈氣樣雜音但無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)的一系列表現(xiàn)化驗(yàn)Ts兒不升高老年主動(dòng)脈硬化者發(fā)病年齡高常有高脂血癥及其他器官動(dòng)脈硬化表現(xiàn)無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀或T3T4升高臨床確診有賴于超聲心動(dòng)圖及血管多普勒超聲檢查
?。ㄈ┬难芟到y(tǒng)疾病
1主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是臨床比較常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病之一其病因除風(fēng)濕性心臟病外還可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈瓣畸形（二葉瓣畸形）主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒馬凡綜合征主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈粥樣硬化等臨床癥狀主要是心腦缺血所致的胸痛和頭暈；體征方面除了可以在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)（風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣損害時(shí)）聽(tīng)到典型的高調(diào)遞減型哈氣樣舒張期雜音外主要表現(xiàn)為周圍血管征陽(yáng)性和心界向左下擴(kuò)大血壓變化的特征是收縮壓正?；蚵陨呤鎻垑航档兔}壓增大
2主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈縮窄是一種比較少見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈腔狹窄性病變成年型多發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的部分（75％位于降主動(dòng)脈）臨床上主要表現(xiàn)為上肢血壓升高而下肢血壓下降并有撓動(dòng)脈搏動(dòng)有力下肢股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及下肢乏力易疲勞發(fā)冷感等下肢血液循環(huán)障礙表現(xiàn)查體時(shí)可以發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲于頸動(dòng)脈搏動(dòng)于后腫間區(qū)可以聞及收縮晚期噴射性雜音如果主動(dòng)脈狹窄位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部以上者則左右上肢血壓也可出現(xiàn)顯著差異臨床診斷主要靠血管多普勒超聲及選擇性主動(dòng)脈造影檢查
?。ㄋ模┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起著非常重要的作用顱內(nèi)病變引起的顱內(nèi)高壓可以干擾血管運(yùn)動(dòng)中樞功能引起血壓變化引起顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因有：①顱內(nèi)占位病變（腫瘤膿腫血腫肉芽腫等）；②腦細(xì)胞水腫（如腦外傷缺血性或出血性腦血管病腦缺血缺氧中毒等）；③腦脊液增加或循環(huán)障礙＠腦積水等人顱內(nèi)壓升高時(shí)患者除了有頭痛噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫外嚴(yán)重者還可有血壓升高心率減慢呼吸深大等Cushing反應(yīng)由于隨之而來(lái)的常常是呼吸循環(huán)衰竭故臨床上把Cushing反應(yīng)的出現(xiàn)視為顱內(nèi)壓增高極為嚴(yán)重的信號(hào)之一
?。ㄎ澹┽t(yī)源性高血壓
醫(yī)源性高血壓是指在臨床診斷或治療過(guò)程中產(chǎn)生的暫時(shí)性血壓升高臨床上常見(jiàn)于應(yīng)用某些藥物后由于興奮中樞(如中樞劑)興奮交感神經(jīng)（兒茶酚胺類）抑制迷走神經(jīng)（阿托品等）增加血容量（糖皮質(zhì)激素避孕藥非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥甘草制劑等）或增加血管張力（如垂體后葉素）等引起血壓暫時(shí)性升高臨床只要注意患者的用藥史尤其在停用后血壓逐漸回落則可以成立診斷
所謂“白大衣現(xiàn)象”或“診所高血壓”也應(yīng)屬于醫(yī)源性高血壓的范疇主要與患者精神緊張有關(guān)臨床須注意與真性高血壓鑒別
?。┢渌?/p>
1妊娠高血壓綜合征 妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱妊高征是妊娠期特有的疾病臨床主要表現(xiàn)為高血壓水腫和蛋白尿本病常于孕20周后發(fā)病首先表現(xiàn)為體重增加過(guò)多（每周大于0．5 kg）繼之出現(xiàn)下肢腹壁水腫嚴(yán)重時(shí)可伴有腹水以后逐漸出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿多數(shù)患者腎功能正常子痛發(fā)作是本病嚴(yán)重階段的表現(xiàn)處理不及時(shí)可以危及母子安全分娩以后患者的血壓升高和蛋白尿多數(shù)在6周內(nèi)恢復(fù)正常僅少數(shù)患者產(chǎn)后血壓仍持續(xù)不降可能與原有原發(fā)性高血壓而未被發(fā)現(xiàn)有關(guān)
本癥在臨床上應(yīng)注意與妊娠合并慢性腎炎鑒別后者雖也常見(jiàn)于青年女性但過(guò)去可有水腫病史或發(fā)病提前至妊娠20周以內(nèi)；水腫程度重且往往從眼瞼開(kāi)始；眼底改變明顯；低蛋白血癥腎功能異常常見(jiàn)；尿蛋白量多并可有多量紅白細(xì)胞和各種管型；產(chǎn)后癥狀持續(xù)不退
2真性紅細(xì)胞增多癥 真性紅細(xì)胞增多癥患者由于紅細(xì)胞與總血容量的絕對(duì)增多和血液粘滯度增高臨床上可以出現(xiàn)發(fā)組脾腫大頭暈肢端麻木等表現(xiàn)另外約半數(shù)患者可有高血壓尤以收縮壓升高為主根據(jù)患者紅細(xì)胞順大于6 × 1012/L血紅蛋白大于160g/L等表現(xiàn)不難與原發(fā)性高血壓鑒別
高血壓預(yù)防：
一合理膳食參考中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議可概括為兩句話：即一二三四五和紅黃綠白黑一是指每日1袋牛奶我國(guó)成年人每日需攝鈣800mg但我國(guó)膳食普遍缺鈣一般每日攝入量為500mg左右每袋牛奶237ml含鈣約280mg且較易吸收牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)并有輕度降血膽固醇作用 二是指每日250g左右碳水化合物相當(dāng)于主食300g此量宜因人而異可少至150g多至500g通過(guò)調(diào)控主食可調(diào)控血糖血脂及體重 三是指每日3份高蛋白食品這是健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)不可忽視也可增至4份這樣相當(dāng)于每公斤體重蛋白質(zhì)1～1.5g每份高蛋白食品相當(dāng)于以下任意一種：50g瘦肉100g豆腐一個(gè)大雞蛋25g黃豆100g魚(yú)蝦或雞鴨人體無(wú)蛋白倉(cāng)庫(kù)過(guò)多蛋白食品不僅不能被貯存對(duì)腸道腎臟代謝均有害無(wú)益 四是指四句話：有粗有細(xì)不甜不咸三四五頓七八分飽單吃粗糧或單吃細(xì)糧營(yíng)養(yǎng)素均不夠全面粗細(xì)糧搭配有明顯蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用能提高蛋白質(zhì)利用率粗糧的纖維素有助于降血脂預(yù)防糖尿病結(jié)腸癌乳腺癌過(guò)多甜食會(huì)促成肥胖高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥雖然人群中鹽敏感者只占1/3其余的人攝鹽多少對(duì)血壓影響不大但總的來(lái)說(shuō)鹽過(guò)多不利健康在烹調(diào)中可用醋或糖醋代鹽三四五頓指總量控制少量多餐有利防治糖尿病減肥降血脂在每日攝入量不變情況下早中餐所占比例大有利于降血脂減體重晚餐所占比例大則相反少量多餐可使血糖波動(dòng)幅度及胰島素分泌幅度變化趨緩 五是指每日500g蔬菜及水果中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議每日進(jìn)食400g蔬菜及100g水果新鮮蔬菜水果除補(bǔ)充維生素纖維素微量元素外業(yè)已證明尚有重要的防癌作用 紅指紅葡萄酒每日50～100ml紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇減輕中老年人動(dòng)脈粥樣硬化白葡萄酒米酒紹興酒可能效果稍差啤酒不宜超過(guò)300ml白酒不超過(guò)25mlWHO已把少量飲酒有利健康的觀點(diǎn)改為：酒越少越好 黃指黃色蔬菜如胡蘿卜紅薯南瓜玉米西紅柿這類蔬菜和綠葉蔬菜富含胡蘿卜素能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A缺乏維生素A在兒童會(huì)因免疫力低而易發(fā)呼吸道胃腸道感染在成人可能與癌癥發(fā)病有關(guān)綠是指綠茶綠茶含有茶多酚最多有較強(qiáng)的抗氧自由基抗動(dòng)脈粥樣硬化和防癌作用 白指燕麥粉及燕麥片據(jù)北京心肺血管醫(yī)療研究中心與中國(guó)農(nóng)科院協(xié)作研究證實(shí)每日50g燕麥片煮粥能使血膽固醇平均下降39mg甘油三酯下降76mg在糖尿病患者中效果尤其明顯 黑指黑木耳1983年美國(guó)明尼蘇達(dá)心臟科醫(yī)師偶然發(fā)現(xiàn)黑木耳的顯著抗凝作用后黑木耳便風(fēng)行全球每日10～15g即有明顯的抗血小板聚集抗凝降膽固醇作用經(jīng)北京心肺中心證實(shí)其抗血小板聚集作用與小量阿司匹林相當(dāng)
二適量運(yùn)動(dòng)一般中老年人不提倡舉重角斗百米賽這種無(wú)氧代謝運(yùn)動(dòng)而以大肌群節(jié)律性運(yùn)動(dòng)為特征的有氧代謝運(yùn)動(dòng)如步行慢跑游泳騎車登樓登山球類健身操等為好各人隨意選擇通常掌握“三五七”的運(yùn)動(dòng)是很安全的 “三”指每天步行的3km時(shí)間在30分鐘以上; “五”指每周要運(yùn)動(dòng)5次以上只有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)才能有效果“七”指運(yùn)動(dòng)后心率加年齡約為170這樣的運(yùn)動(dòng)量屬中等度比如50歲的人運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到120次/分60歲的人運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到110次/分這樣能保持有氧代謝若身體素質(zhì)好有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)則可到190左右;身體差的年齡加心率到150左右即可不然會(huì)產(chǎn)生無(wú)氧代謝導(dǎo)致不良影響或意外
三戒煙限酒北京莫尼卡方案的一項(xiàng)研究表明北京地區(qū)吸煙對(duì)急性心肌梗塞的舊因危險(xiǎn)系數(shù)為43.3%同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)心肌梗塞的危害與吸煙指數(shù)(吸煙包數(shù)/日×吸煙年限)的平方成正比吸煙量大1倍危害為4倍吸煙量大2倍危害達(dá)9倍同理當(dāng)吸煙量少于5支/日時(shí)吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度已很低因此如吸煙者不能徹底戒煙可勸其減少吸煙量至每日5支以下酒與煙不同酒對(duì)心血管有雙向作用已如上述
四心理平衡許多研究表明：所有保健措施中心理平衡是最關(guān)鍵的一項(xiàng)保持良好的快樂(lè)心境幾乎可以拮抗其他所有的內(nèi)外不利因素神經(jīng)免疫學(xué)研究指出良好的心境使機(jī)體免疫機(jī)能處于最佳狀態(tài)對(duì)抵抗病毒細(xì)菌及腫瘤都至關(guān)重要
心血管保健除上述四項(xiàng)內(nèi)容外還要注意“3個(gè)半分鐘”和“3個(gè)半小時(shí)”由于動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間突然起床時(shí)常伴有一過(guò)性心肌缺血和心律失常并與心臟意外密切相關(guān)因此有人提出“3個(gè)半分鐘”即夜間醒來(lái)靜臥半分鐘再坐起半分鐘再雙下肢下垂床沿半分鐘然后下地活動(dòng)就無(wú)心肌缺血危險(xiǎn)“3個(gè)半小時(shí)”指每天上午步行半小時(shí)晚餐后步行半小時(shí)中午午睡半小時(shí)有研究表明人體24小時(shí)血壓呈雙峰一谷中午午睡能使波谷更深更寬有助緩解心臟及血管壓力臨床研究指出有午睡30分鐘以上習(xí)慣者冠心病死亡率降低30%總之一級(jí)預(yù)防是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程各項(xiàng)因素間有交互作用和影響應(yīng)根據(jù)各人具體情況靈活掌握綜合應(yīng)用才能取得良好效果。