白帶
白帶部位：
女性盆骨
白帶科室：
婦科,中醫(yī)科,中西醫(yī)結(jié)合科
白帶概述：
白帶過多是婦科臨床最常見的一種癥狀指陰道分泌物的增加。許多人因自帶過多而就診。但對白帶的敏感性卻因人而異差別很大。有些婦女雖有大量白帶，但無任何不適感覺而另一些人則雖生殖道分泌物正?；騼H稍增多，外陰往往有濕潤感也會困惑不適，便急于求治這與本人的性格、社會地位及文化程度有關(guān)。實際上凡有雌激素影響的健康婦女均有生殖道排液，俗稱白帶，不應(yīng)理解為病變主訴白帶增多的患者中，約有10％是生理性白帶增多，或是正常宮頸落液或正常脫落的陰道上皮細(xì)胞，因此對白帶增多的患者，應(yīng)首先分清究竟是生理性白帶還是病理性白帶。
白帶病因：
病因分類
一生理性白帶
二病理性白帶
?。ㄒ唬┓茄装Y性自帶
?。ǘ┭装Y性白帶
1．細(xì)菌性陰道病
2．滴蟲性陰道炎
3．霉菌性陰道炎
4．老年性陰道炎
5．淋病性陰道炎
6．慢性宮頸炎或?qū)m頸糜爛
?。ㄈ?dǎo)物刺激性自帶
（四）癌瘤性自帶
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機理
（一）生理性自帶
生理性白帶包括來自大小陰唇，前庭大腺、陰道滲出物及宮頸腺體分泌物還有少量由子宮內(nèi)膜所分泌。它是白色、絮狀帶有部性的液體，其量及性狀隨月經(jīng)周期稍有變化。
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凡能使盆腔及子宮充血的情況都可使宮頸腺體及子宮內(nèi)膜功能亢進而分泌過多的鼓液們時陰道較膜滲出也增多。見于慢性病及身體衰弱者及精神刺激、炎性刺激異物刺激，還有癌瘤及尿瘦、糞瘦所致白帶可呈白色水樣、膿性、凝乳狀或血性白帶等
白帶診斷：
一病 史
應(yīng)詳細(xì)詢問白帶的量是否污染內(nèi)褲或需用月經(jīng)帶；白帶的顏色；有無特殊氣味；發(fā)生的時間；是否刺激外陰而致侵癢；以往是否有過病理性白帶的診斷；進行過何種治療；配偶是否患有泌尿生殖系統(tǒng)疾患等等。
二體格檢查
檢查自外向內(nèi)順序進行首先通過視診檢查外陰、尿道、尿道旁腺及前庭大腺情況其次通過陰道窺器觀察陰道壁及宮頸。
（一）外陰視診
見有助于陰道炎的鑒別在外陰及肛門周圍出現(xiàn)紅斑及小型領(lǐng)裂可能為念珠菌病，外陰水腫可能為滴蟲病小滴蟲性陰道炎或?qū)m頸炎的患者的外陰部常被大量膿性陰道排液所污染，而細(xì)菌性陰道病時僅在陰道口見到積聚的陰道排液。
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各種病理性陰道排液具有不同的特異性狀 可提供診斷線索
1．生理性白帶 色白爿均質(zhì)性絮狀、高 度效性及積聚在陰道低垂部位等特性。
2．細(xì)菌性陰道清 白帶呈灰色均質(zhì)、鼓度低，常均勻附著于陰道前壁或側(cè)壁的部膜表面拭去容易，陰道部膜無明顯改變。
3．滴蟲性陰道炎 白帶呈黃色甚至黃綠色明顯膿性，常呈泡沫狀。
4．念珠菌病 白帶則為白色高度豬稠，呈于酪狀或豆腐渣樣，翻附在陰道壁上有時類似白色鵝目瘡樣斑塊，也可能白帶很少或類似正 常白帶，但陰道壁呈白斑狀
?。ㄈm頸分泌物
宮頸在排卵前有清澈的部液樣分泌物在黃體期變的效稠。
1．宮頸炎 在月經(jīng)周期的任何階段出現(xiàn)膿性宮頸分泌物則應(yīng)考慮宮頸炎之可能，檢查時應(yīng)拭凈宮頸口外的陰道排液，觀察頸管內(nèi)膜有膿性分泌物則可診斷為宮頸炎這時頸管內(nèi)膜的柱狀上度呈紅斑狀，脆性增加，用棉拭子拭常可引起出血
2．衣原體宮頸炎 衣原體宮頸炎時柱狀上皮常肥大增生突出鱗狀上皮平面。
3．瘧疾病毒性宮頸炎 常在柱狀上皮部位出現(xiàn)潰瘍性或壞死性病灶
4．淋病性宮頸炎 在頸管出現(xiàn)黃色攤稠的故或液塞溢人陰道而引起陰道炎，擠壓尿道、尿道旁腺或前庭大腺常有膿性溢出
三實驗室檢查
?。ㄒ唬﹑H值測定
應(yīng)用阿紙條測陰道排液的州值對診斷有一定價值正常陰道排液的pH值為≤4.5，滴蟲及細(xì)菌性陰道病排液pH值上升。
（二）胺的氣味
凡白帶過多的患者均應(yīng)給予測試有無膠的氣味先在玻片上放一滴100％KOH溶液，將白帶與之混合，細(xì)菌性陰道病的白帶可發(fā)出魚腥臭味它是由于排液中存在的聯(lián)胺通過堿化揮 發(fā)所致。偶有滴蟲病白帶也出現(xiàn)這種情況。而正常白帶及念珠菌白帶無這種胺氣味
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1．念珠菌病 念珠菌病約有20％的人KOH懸滴涂片陰性因此凡外陰病癢、念珠菌感染高?；颊撸ㄌ悄虿』颊摺㈤L期應(yīng)用廣譜抗生素免疫抑制劑者等）或陰道出現(xiàn)紅斑而KOH標(biāo)本不能確診的患者，宜培養(yǎng)明確診斷。
2．滴蟲病 滴蟲病患者多數(shù)能在其白帶中找到滴蟲但也有相當(dāng)數(shù)量得到假陰性結(jié)果。由于滴蟲培養(yǎng)需要新鮮培養(yǎng)基才能得到穩(wěn)定結(jié)果而受局限，因此培養(yǎng)最好限于白帶中含有大量的白細(xì)胞懷疑滴蟲病而鏡下檢查明性及性傳播疾病高危患者。
3．陰道炎 由于很多無癥狀婦女陰道內(nèi)存有較多致病菌如p一鏈球菌、陰道加特納桿菌。大腸桿菌及其他腸球菌因而很難確定陰道炎 是由哪些細(xì)菌所引起，所以一般細(xì)菌培養(yǎng)對判斷陰道炎致病原因價值不大。
四器械檢查
顯微鏡下觀察白帶在排液外觀的線索引導(dǎo)下，再通過顯微鏡觀察較易獲得正確診斷，在載玻片上用生理鹽水混合少量自帶以分散陰道上皮細(xì)胞在高倍鏡下（400x）觀察乳酸桿菌、白細(xì)胞、滴蟲及線索細(xì)胞；另一玻片用10％KOH溶液混合較大量白帶在 100x鏡下觀察念珠菌
（一）乳酸桿菌
正常白帶或念珠菌的白帶中含有粗大桿菌發(fā)現(xiàn)這種桿菌標(biāo)志著存在乳酸桿菌。滴蟲性白帶中常找不到，而在細(xì)菌性陰道病白帶中完全消失
?。ǘ┳约?xì)胞
在懸滴液中正常白帶高倍視野僅能看到一、二個白細(xì)胞，如存在大量白細(xì)胞應(yīng)考慮滴蟲病或?qū)m頸炎；念珠菌病及細(xì)菌性陰道病白帶的懸滴液涂片中白細(xì)胞少
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是帶鞭毛的原蟲略大于白細(xì)胞，如活動好，很易辨認(rèn)但當(dāng)被白細(xì)胞包圍，活動受限。約有15％－20％的滴蟲病患者的白帶在鏡下觀察不到滴蟲活動，遇到這種情況，應(yīng)在高倍鏡下觀察根據(jù)其鞭毛的活動與細(xì)胞鑒別。
（四）茵絲體
霉菌性陰道炎白帶與 10％KOH溶液混合的標(biāo)本中鏡下（100×）可找到菌絲體但念珠菌單純在陰道存在時并不存在菌絲體。相反，芽抱生殖不論有無感染均能看到但須做亞甲藍(lán)或革蘭、巴氏染色。
?。ㄎ澹┚€索細(xì)胞
所謂線索細(xì)胞是指細(xì)菌性陰道病時有許多桿菌凝聚在陰道上皮細(xì)胞邊緣可作為診斷依據(jù)。在懸滴涂片中見到陰道上皮細(xì)胞邊緣呈顆粒狀或點畫狀，致使模糊不清者即為線索細(xì)胞它是細(xì)菌性陰道病的最敏感及特異體征，只要具備線索細(xì)胞及胺試驗兩項陽性，即可迅速而正確地作出細(xì)菌性陰道病的診斷
白帶鑒別診斷：
一生理性白帶
正常大小陰唇的皮膚含有豐富的皮脂腺分泌皮脂，滋潤皮膚。前庭大腺分泌一種無色清澈微酸液體以維持前庭部膜濕潤。在性欲興奮狀態(tài)，前庭大腺分泌顯著增加
陰道通常僅含有0.5－1ml稀糊樣液體由于陰道無腺體，這種液體實際上不是真正的分泌物，而是來自陰道壁毛細(xì)血管的血清漏出液混有少量宮頸內(nèi)膜甚至輸卵管腺體的分泌物，及脫落的陰道上皮細(xì)胞和小部分宮頸柱狀上皮細(xì)胞。
陰道排液內(nèi)含有大量微生物一般可找到5~10種，其中厭氧菌濃度5倍于需氧菌。常見的兼性細(xì)菌為乳酸桿菌等最普遍的厭氧菌是陳鏈球菌、陳球菌等。白色念珠菌是最普遍的酵母菌在5％－10％的無癥狀婦女陰道排液中可以找到。這種多種多樣的細(xì)菌構(gòu)成正常的陰道菌群。
在生育年齡陰道上皮細(xì)胞含有糖原。乳酸桿菌利用葡萄糖作為基質(zhì)，通過它的新陳代謝產(chǎn)生乳酸其他一些細(xì)菌及陰道上皮細(xì)胞，也可利用糖原作為底物，通過新陳代謝生成乳酸而使陰道呈酸性環(huán)境（pH≤4.5人酸性環(huán)境利于乳酸桿菌的生長抑制潛在的致病菌的過度繁殖，因此生育年齡婦女患陰道炎者較少。
宮頸部液由宮頸腺體所分泌呈堿性反應(yīng)，外觀極像雞蛋清，具雞蛋清一樣的效性陰道滲出液及宮頸分泌液隨卵巢周期的變動而改變，主要受雌激素的影響或盆腔充血所致。一般在經(jīng)前2－3d排復(fù)期，經(jīng)后2－3d及妊娠期白帶增多。正常情況下白帶的量及氣味亦因人而異，因此應(yīng)做好宣傳工作，以消除顧慮
二病理性白帶
?。ㄒ唬┓茄装Y性自帶
凡能使盆腔及子宮充血的情況都可使宮頸腺體及子宮內(nèi)膜功能亢進而分泌過多新液；同時陰道攤膜滲出也增多。如盆腔腫瘤、子宮后屈慢性病如心力衰竭、肺結(jié)核、糖尿病貧血等患者及身體虛弱的婦女，常有較多蛋清樣分泌物或白色水樣陰道滲出液。此外由于精神刺激可使外陰。陰道及宮頸分泌物持續(xù)增多，即所謂“精神性白帶”患者常訴稱外陰潮濕搔癢等不適。這類患者的外陰明顯潮濕，甚至有急性或亞急性濕疹小陰唇表面由于多量皮脂腺突出而呈砂礫狀不平。
上述分泌亢進如長期持續(xù)宮頸效膜受到具有腐蝕作用的堿性宮頸分泌物的浸漬，可形成糜爛，使陰道酸度降低致病細(xì)菌得以繁殖，又可繼發(fā)慢性宮頸炎，出現(xiàn)病理性白帶
?。ǘ┭装Y性自帶
生殖器官炎癥疾病的白帶含有多少不等的白細(xì)胞而多膿性但因病原體不同，白帶的性狀亦各異。
1．細(xì)菌性陰道病 患者陳述白帶有魚腥味樣惡臭性交時臭味加劇。白帶為灰白或灰黃色的較稀薄液體，呈均質(zhì)狀常均勻我附在陰道前壁或側(cè)壁新膜表面而不聚集在后穹窿。如在白帶標(biāo)本中加人少量10％氫氧化鉀溶液可發(fā)出胺（魚腥味）的氣味。鏡下觀察：白細(xì)胞少缺乏炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)線索細(xì)胞，就可確診細(xì)菌性陰道病
2．滴蟲性陰道炎 其所產(chǎn)生的白帶為黃色或黃綠色稀薄膿液有時呈泡沫狀，陰道壁除普遍發(fā)紅外，常在宮頸及陰道壁看到點狀或楊梅狀出血性斑點取陰道分泌物化驗可以證實。 由于滴蟲感染很少超過宮頸外口之上，因此一般病例的頸管無膿性部液栓
3．霉菌性陰道炎 白帶為白色厚糊狀或凝乳狀陰道壁普遍發(fā)紅，有些區(qū)域被覆有白喉樣膜片，擦去白膜可見粗糙的紅色糜爛面多為霉菌感染所致的陰道炎，取分泌物化驗亦可證實。
4．老年性陰道炎 白帶雖然不多但陰道壁普遍發(fā)紅，有較嚴(yán)重的燒灼、發(fā)癢等不適重癥者則有膿樣刺激性白帶，陰道燒灼感及觸痛明顯，上皮脫落出現(xiàn)紅色斑點，多為老年性陰道炎。如感染嚴(yán)重分泌物惡臭，易被疑為惡性腫瘤，應(yīng)進一步檢查
5．淋病性陰道炎 在頸管出現(xiàn)黃色飄稠的膿性霸液塞溢人陰道而引起陰道炎，陰道壁不發(fā)生紅斑，如擠壓尿道尿道旁腺或前庭大腺常有膿性液溢出，多為淋菌感染所致。
6．慢性宮頸炎或?qū)m頸糜爛 白帶多為新液膿性因?qū)m頸分泌物增多，常使患者認(rèn)為白帶過多而就診，因而主訴白帶過多的婦女中約有25％有宮頸炎目前僅知道淋菌、沙眼衣原體和人型支原體是常見宮頸炎的直接原因，但有不少患者沒有發(fā)現(xiàn)任何微生物因而其病因尚待再研究。
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陰道內(nèi)安置子宮托陰道棉塞、陰道隔膜滯留，或產(chǎn)后陰道手術(shù)后將紗布、棉球遺留于陰道內(nèi)或幼女將各種異物如鉛筆頭用針、橡皮塊等塞人陰道內(nèi)較久未取出均可導(dǎo)致發(fā)生惡臭的白帶。
此外子宮全切術(shù)或陰道手術(shù)后，常有膿性及惡臭的白帶，系縫線異物刺激及結(jié)扎殘端壞死所致這種白帶往往需待縫線、結(jié)扎線及壞死組織脫落盡，創(chuàng)面完全愈合后才會消失
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血性水樣惡性白帶多見于宮體癌。晚期宮頸癌排液的臭味更為特殊，量亦極多常引起外陰、陰道的刺激癥狀。老年婦女反復(fù)排出惡臭膿液應(yīng)想到子宮積膿的可能性而輸卵管癌則常排出清澈黃紅色液體，間斷性漏出陰道。
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尿瘦或糞瘦患者由尿和糞便混雜形成腥臭之陰道排出物，實際并非真正的白帶，但由于此種排泄物的刺激可致外陰、陰道炎，而使外陰陰道分泌物增加。
白帶預(yù)防：
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