蛋白尿
蛋白尿部位：
腰部
蛋白尿科室：
腎內(nèi)科,泌尿外科,中醫(yī)科,中西醫(yī)結合科
蛋白尿相關疾?。?br />
急性腎炎,急進性腎炎,慢性腎炎,隱匿性腎小球腎炎,腎病綜合征,原發(fā)性IgA腎病,鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎,微小病變性腎病,膜性腎小球腎炎,IgA腎炎
蛋白尿相關檢查：
蛋白尿概述：
正常腎小球濾液中含少量小分子蛋白質含量 20mg/100ml通過腎小管再吸收最后殘留在尿液中蛋白質甚少不超過70~100 mg/24h用普通尿常規(guī)檢查測不出當尿中蛋白質含量增加普通尿常規(guī)檢查即可測出稱蛋白尿
蛋白尿病因：
病因分類
一按蛋白尿發(fā)生機理分
?。ㄒ唬┠I性蛋白尿
1．腎小球性蛋白尿 無論是原發(fā)還是繼抓腎小球損害是臨床上最常見的蛋白質腎小球濾過膜有病變基底膜增厚孔隙增大蛋白漏出增加甚至分子量更大的球蛋白亦可漏出見于急性腎小球腎炎各型慢性腎小球腎炎IgA腎炎隱匿性腎炎繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患糖尿病腎病紫癲性腎炎腎動脈硬化等代謝性疾患見于痛風腎
2．腎小管性蛋白尿 是指腎小球濾過正常腎小管重吸收障礙最常見各種原因引起的間質性腎炎腎靜脈血栓形成腎動脈栓塞重金屬鹽類中毒等此類尿蛋白量較腎小球性蛋白量少
3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均正常由于尿液形成過程中腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質滲入尿液中所致如腎小管拌和遠曲腎小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall蛋白以蛋白（一種大分子糖蛋白）此種蛋白易形成管型和結石核心
（二）非腎性蛋白尿
1.體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均正常由于血漿中含有大量小分子蛋白質由腎小球濾過超過了腎小管的重吸收能力所致如多發(fā)性骨髓瘤時血漿中有大量輕鏈免疫球蛋白從尿中排出稱凝溶蛋白或稱本一周蛋白（Benee．None protein）尿液加溫至45~60℃凝溶蛋白開始凝固尿液渾濁再繼續(xù)加溫至沸點時則溶解尿液清涼再冷卻至60℃以下時又出現(xiàn)渾濁沉淀或凝塊此試驗是診斷多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法進而應多部位拍骨片可發(fā)現(xiàn)骨質破壞（多在顱骨肋骨脊柱骨等）骨髓檢查可找到大量骨髓瘤細胞是重要的確診依據(jù)
2．組織性蛋白尿 一些器官組織產(chǎn)生的蛋白經(jīng)血液循環(huán)由腎小球濾出從尿中排出如惡性腫瘤尿中蛋白質病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等
3．下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿見于泌尿系統(tǒng)感染尼傷泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白
二按蛋白尿的性質分
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是一種輕度良性蛋白尿原因去除后可很快消失24h尿蛋白定量一般不超過0.5g其產(chǎn)生機理目前尚不清楚可能是腎臟受到內(nèi)外因素影響引起腎血管痙攣充血腎小球濾過率增加所致見于劇烈運動長途行軍高溫環(huán)境發(fā)燒嚴寒環(huán)境精神緊張充血性心力衰竭等
?。ǘ┎±硇缘白阅?br />
是最常見最重要的蛋白尿見于原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾患一般尿蛋白量較多尿沉渣中有紅細胞白細胞營型水腫高血壓等臨床表現(xiàn)
（三）體位性蛋自尿
其特點蛋白尿的出現(xiàn)與體位有關長期站立行走脊柱前凸等體位蛋白尿是由于腎靜脈扭曲或前凸的脊柱壓迫左腎靜脈引起暫時的循環(huán)障礙所致臥位1h尿蛋白消失或減少疑有體位性蛋白尿時分別測清晨起床前起床后尿中蛋白量可出現(xiàn)顯著差別脊柱前凸引起者囑患者背靠墻直立 10 min后觀察若尿蛋白出現(xiàn)可確立診斷診斷體位性蛋白尿應慎重需長時間隨訪一般觀察5年以上病情無變化腎功能持續(xù)正常方可診斷一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿存在功能有損害時應及時糾正診斷及時采取治療措施
機 理
正常腎小球濾過膜允許分子量較小蛋白濾出如核糖核酸酶溶菌酶卵蛋白肌肉釋放的肌紅蛋白白蛋白轉鐵蛋白免疫球蛋白尿中可有小于30 mg/min蛋白出現(xiàn)但被腎小管幾乎全部重吸收；當腎小球基底膜有損害時基底膜增厚孔隙增大蛋白漏出增加或腎小管病變蛋白再吸收能力下降兩者均可引起蛋白尿的增加正常腎小球毛細血管壁帶負電荷故對帶負電荷的蛋白質不易漏出稱電屏障功能基底膜的電屏障功能作用是很大的有人提出腎小球壁固定負電荷減少不僅會導致蛋白質大量進人泌尿腔還會使分子較大的物質在系膜中積聚甚至能影響循環(huán)中免疫復合物使其在腎小球基底膜上沉積
蛋白尿診斷：
（一）病史
根據(jù)蛋白尿的原因不同追問病史要有所側重如水腫史高血壓發(fā)生情況糖尿病史過敏性紫癲史損傷腎臟藥物使用史重金屬鹽類中毒史以及結締組織疾病史代謝疾病和痛風發(fā)作史
?。ǘw格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況骨骼關節(jié)檢查貧血程度及心肝腎體征檢查眼底檢查急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣慢性腎炎眼底動脈硬化出血滲出等糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底
?。ㄈ嶒炇覚z查
尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查
1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準確的尿蛋白含量指標對腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應以尿蛋白定量為宜
2．尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機會少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路梗阻尿路腫瘤及結石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見于原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征
?。ㄋ模┠虻白蕴厥鈾z查
常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿常規(guī)陰性時放射免疫法可表現(xiàn)陽性其缺點假陽性率高放射免疫法尿β2-m g測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大
蛋白尿鑒別診斷：
?。ㄒ唬┘毙阅I小球腎炎
鏈球菌感染后通過免疫復合物引起急性腎小球腎炎潛伏期1~2周平均10 d發(fā)病上呼吸道感染后潛伏期6~12d皮膚感染后潛伏期14~24d,也急性感染癥狀減輕或消失后出現(xiàn)水腫高血壓血尿蛋白尿和管型尿24h尿蛋白定量 l~3 g血總補體和補體C3降低腎影像學檢查腎臟增大水腫從眼瞼開始以后從顏面部發(fā)展至全身病程短絕大多數(shù)可痊愈（90％左右）區(qū)別于慢性腎小球腎炎
?。ǘ┞阅I小球腎炎
臨床分普通型高血壓型腎病型慢性腎炎急性發(fā)作型其臨床表現(xiàn)與急性腎炎相似不同點是鏈球菌感染后潛伏期短一般一周之內(nèi)最短5 d水腫從下肢開始從下向上蔓延病程長易復發(fā)晚期常常有腎功能損害以高血壓型出現(xiàn)最早眼底檢查動脈變細反光增強眼底出血滲出等與急性腎炎眼底小動脈痙攣不同影像學檢查腎臟縮小
?。ㄈ┠I盂腎炎
是感染疾患全身感染中毒癥狀腰痛膀腕刺激癥狀實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點24h尿蛋白定量一般在1g之內(nèi)很少超過2g一般無水腫血壓不高只有慢性腎孟腎炎晚期腎功能損害時才表現(xiàn)水腫高血壓
?。ㄋ模┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡
屬于自身免疫性疾病脫發(fā)面部蝶形紅斑口腔潰瘍游走性關節(jié)炎光過敏雷諾現(xiàn)象多臟器損害尤以心J腎產(chǎn)經(jīng)系統(tǒng)最多見其中腎受損占第一位其蛋白尿一般較多部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)實驗室檢查：自身抗體陽性總補體和補體C3降低約l／3病例血中可找到狼瘡細胞皮膚活檢真皮變性萎縮
?。ㄎ澹┒喟l(fā)性骨髓瘤
老年男性好發(fā)貧血重且與腎臟受損不相稱病情進展快易損害腎功能骨質破壞骨骼疼痛病理性骨折肝脾腫大骨髓檢查大量骨髓瘤細胞存在可確診其尿蛋白是溢出性蛋白尿本一周氏尿蛋白陽性
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劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿心力衰竭腎淤血引起蛋白尿藥物中毒引起蛋白尿因有明確的病史和相應的體格檢查一 般診斷不困難
蛋白尿預防：
1宜食清談易消化食物忌海鮮牛肉羊肉辛辣刺激食物酒
2宜食新鮮蔬菜和適量水果適量飲水低糖低脂
3所有腎病患者禁用鏈霉素慶大霉素丁胺卡那霉素等腎毒性藥物中藥藥物禁用木通青木香等馬兜鈴酸類藥物
4有水腫者應限鹽少飲水水腫不重可進低鈉鹽飲食;無浮腫不限制飲水和蛋白食物的入量有血尿陰虛火旺者不宜用補藥
5如有感冒發(fā)燒感染等情況出現(xiàn)應及時咨詢醫(yī)生以便及時治療避免并發(fā)癥和病情加重
6樹立信心堅持治療保持心情愉快